Лапароскопия адгезиолизис что это

Лапароскопия адгезиолизис что это

Спайки развиваются при 50-70% абдоминальных [1; 2] и 60-90% гинекологических операций. Спайки в основном развиваются вследствие неполного лизиса фибрина и клеточных экссудатов, возникающих при повреждении брюшины [2; 3]. Спайки послеоперационные являются основной причиной спаечной тонкокишечной кишечной непроходимости, что составляет 65-80% случаев. Послеоперационные спайки в основном развиваются в результате повреждения брюшины, гибели клеток и остатков крови, что приводит к отложению фибрина [3]. Хирургические методы, снижая послеоперационные адгезионные образования, вносят существенные коррективы в сложившейся ситуации, но не полностью предотвращают возникновение спаек. Фармакологические средства все еще находятся на экспериментальной стадии [4]. Предпочтительно все средства для профилактики спаечной кишечной непроходимости должно быть простыми в использовании и проявлять свое действие только локально без вреда для пациента. В последние годы отмечается рост числа публикаций по видеолапароскопической технологии [3; 5]. Отечественные и зарубежные исследователи считают, что лапароскопический адгезиолизис менее травматичен, чем открытая операция, позволяет активизировать пациентов на 1-2 сутки после операции.

Внедрение хорошей хирургической техники имеет решающее значение для минимизации образования спаечного процесса. Для профилактики адгезии необходимы минимально инвазивные хирургические процедуры, поддержание гемостаза, минимальная обработка органов брюшной полости, предотвращение высыхания и инфекции, минимальное ушивание и прижигание, а также предотвращение введения инородного материала.

Имеются исследования о роли пневмоперитонеума углекислого газа в формировании адгезии после лапароскопических операций [5; 7]. Во время видеолапароскопической операции пневмоперитонеум сам по себе оказывает реальное воздействие на спаечный процесс в брюшной полости. Было показано, что образование спаек увеличивается с увеличением продолжительности пневмоперитонеума и давления инсуффляции [6; 8]. Действительно, длительная лапароскопическая операция требует большого объема газовых инсуффляций, что вызывает опасение по поводу неблагоприятных последствий газовых инсуффляций [6; 9]. Внутрибрюшинное давление, связанное с пролонгированным пневмоперитонеумом, также может инициировать неблагоприятные эффекты на микроциркуляцию [9; 10], возможно, вызывая гипоксию [11].

Сторонники лапароскопической хирургии приводят много потенциальных преимуществ лапароскопии, которые могут свести к минимуму образование спаек после операции [7; 12].

При лапароскопии меньше травм тканей, меньше кровотечения и интраабдоминального контакта с инородными телами. Кроме того, возможность просмотра всей брюшной полости позволяет визуализировать воспалительную патологию, отдаленную от места операции, могущую способствовать формированию спаек, утверждают сторонники мини-инвазивной хирургии.

Строгое соблюдение тщательной мини-хирургической тактики уже много лет пропагандируется хирургами как средство снижения адгезионного образования спаек, хотя также усилия редко предотвращают спаечный процесс у большинства пациентов, но принцип хорошей хирургической техники для уменьшения повреждения брюшины не следует сбрасывать со счетов, поскольку такая техника может также влиять на риск развития осложнений, связанных с хирургической техникой.

Добиться снижения спаек может сведение к минимуму воздействия на брюшину инородных тел, шовного материала, а также по мере необходимости использование электрокоагуляции, ретракторов, обеспечение тщательного гемостаза, избежание высыхания и предотвращение использования перегретых ирригационных жидкостей [6; 13]. В настоящее время не выработаны общепризнанные показания и противопоказания к лапароскопическому вмешательству при спаечной кишечной непроходимости [9; 13]. Однако возможность снизить риск развития спаечной кишечной непроходимости с изучением в сравнительном аспекте вызывает интерес.

Цель исследования: оценка эффективности оперативного лечения острой спаечной кишечной непроходимости в сравнительном аспекте с применением различных методов адгезиолизиса.

Материалы и методы исследования. В хирургической клинике кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии Дагестанского государственного медицинского университета г. Махачкала проведено ретроспективное сравнительное исследование трех групп пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКИ), оперированных в период 2014-2018 гг., с изучением отдаленных результатов лечения спустя 5 лет с момента операции.

Для минимизации системной ошибки отбора пациентов с помощью метода стратификации групп по отдельным показателям с использованием случайных чисел ретроспективно были составлены три группы пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющих особых различий по времени поступления, количеству перенесенных хирургических вмешательств и по возрасту пациентов. Критерием исключения для оперативного вмешательства были пациенты с наличием распространенного перитонита, гангрены кишки, гигантской послеоперационной вентральной грыжи с ОСКН, сердечно-легочной недостаточности. Все оперативные вмешательства были выполнены по классификации Блинова О.Н. 1-3-й стадии, а 4-я стадия в исследование не была включена.

Изучены были распространенность спаечного процесса по классификации Блинова О.Н., послеоперационный парез и отдаленные результаты лечения в трех группах. Всем пациентам в послеоперационном периоде проведен стандартный комплекс лечения. Отдаленные результаты лечения изучены через год после операции по опроснику SF36 методом анкетирования.

Было получено письменное информированное согласие пациента и получено разрешение на проведение исследования этического комитета Дагестанского государственного медицинского университета.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программного обеспечения SPSS (версия 21.0 для Windows). Анализ статистической значимости различий между тремя группами определяли при помощи критерия Крускала-Уоллиса. Данные были проанализированы на статистическую значимость с использованием t-критерия Стьюдента и критерия х-квадрат: р-значения. Результаты считали достоверно различными при уровне значимости р

Источник

Удаление спаек лапароскопическим методом

Лапароскопическое иссечение спаек или «адгезиолизис» – это процедура, в ходе которой иссекаются неестественные сращения между органами. Вмешательство проводится через миниатюрные проколы без полостных разрезов. Лапароскопия отличается минимальной травматичностью. Удаление спаек и другие операции с применением лапароскопа успешно практикуются в клинике АЦМД.

Показания и противопоказания к лапароскопическому удалению спаек

Спаечная патология – состояние, когда между органами или отдельными их участками появляются неестественные рубцовые сращения из соединительной ткани. Сначала эти сращения рыхлые и мягкие. Со временем они становятся более жесткими, что приводит к деформации и перетягиванию органов.

Спаечный процесс провоцируется:

Перечисленные факторы стимулируют активный синтез фибрина – клейкого вещества, которое служит «строительным материалом» для спаек. Заметить спаечный процесс можно по следующим симптомам:

Отдельного внимания заслуживает спаечный процесс в женской половой системе. Спайки вызывают непроходимость маточных труб, что становится причиной бесплодия и нарушений менструального цикла.

Любые виды спаек, независимо от локализации и причины возникновения, однозначно нужно удалять. По мере прогрессирования патология будет все сильнее нарушать деятельность пораженных органов. В итоге развиваются необратимые осложнения.

Адгезиолизис посредством лапароскопии выполняется под общим наркозом, поэтому имеет определенные противопоказания:

Техника проведения лапароскопического адгезиолизиса

Операция выполняется с помощью высокотехнологичных инструментов. Лапароскоп представляет собой эндоскоп особой конструкции, состоящий из трубки диаметром от 5-и до 10-и мм с подвижной системой линз. Прибор оснащен видеокамерой, которая позволяет хирургу контролировать ход операции визуально. Также к рабочим инструментам для проведения лапароскопического адгезиолизиса относятся: троакары, манипуляторы, петли, клипперы.

Непосредственно перед операцией пациента погружают в глубокий сон. Чтобы создать свободное пространство, брюшную полость накачивают углекислым газом. Затем проделываются проколы, в которые вставляются манипуляторы лапароскопа. Обнаруженные спайки иссекаются различными методами:

После основных хирургических манипуляций к местам расположения спаек подают препарат, предотвращающий рецидивы. С этой же целью органы обворачиваются специальной тонкой саморассасывающейся пленкой.

Преимущества лапароскопического адгезиолизиса

На сегодняшний день лапароскопия спаек является «золотым стандартом» в хирургии. Эта процедура обладает множеством достоинств:

После лапароскопии у пациента не будет заметных шрамов. Места локализации проколов быстро затягиваются, и в дальнейшем их практически не видно.

Послеоперационный период

На протяжении 3-х суток после хирургического вмешательства пациенту придется полежать в стационаре. В это время ему дают антибиотики и анальгетики, а также регулярно проводят контроль состояния здоровья.

После выписки рекомендуется:

Полное восстановление организма происходит приблизительно за 1 месяц. Затем проводится контрольный осмотр и все ограничения снимаются.

При подозрениях на наличие спаек обращайтесь в клинику АЦМД. Наши специалисты проведут тщательную диагностику и подберут эффективную программу лечения персонально для вас.

Источник

Лапароскопия адгезиолизис что это

Тонкая кишка является наиболее частым местом окклюзии кишечника, а патологическая адгезия – наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки (80 %) [1]. Другими менее распространенными причинами тонкокишечной непроходимости являются: перитонеальный карциноз, болезнь Крона, гастроинтестинальная стромальная опухоль, внутренняя грыжа, диафрагмальная грыжа, дивертикул Меккеля и билиарный илеус [2].

Лапароскопия пока не имеет своего четкого места в структуре диагностики и лечения тонкокишечной непроходимости. Безусловно, это диагностическая процедура, но в ряде случаев лапароскопия может быть применена как эффективный лечебный метод, при котором не производится широкая лапаротомия [3].

Первый лапароскопический адгезиолиз при тонкокишечной непроходимости был выполнен P. Mouret в 1972 г. После этого применение лапароскопии для лечения тонкокишечной непроходимости было принято в хирургической практике. Показаниями к лапароскопическому адгезиолизу служили случаи одиночных спаек без клинических признаков ишемии или некроза кишечника [2].

При лапароскопическом адгезиолизе у пациентов с тонкокишечной спаечной непроходимостью первый троакар должен быть установлен с использованием техники Хэссона при открытой лапароскопии для профилактики случайных перфораций кишечника на фоне растяжения кишки и спаечного процесса с брюшной стенкой. Два 5-миллиметровых троакара должны быть введены под контролем зрения для исследования брюшной полости. Растянутые петли кишечника отодвигаются, затем необходимо обнаружить сдавленный спаечным тяжом сегмент тонкой кишки. При обнаружении ишемических и некротических изменений в кишке выполняется лапаротомия, если же кишка жизнеспособна, то лапароскопическая процедура может быть продолжена в виде атравматического захвата для выделения спаечного тяжа, его коагуляции биполярным коагулятором и рассечения ножницами. Эти манипуляции приводят к освобождению сдавленного сегмента тонкой кишки.

Для выполнения экстренного лапароскопического адгезиолиза необходимо учитывать следующие основные факторы:

— раннее показание к хирургическому лечению;

— исключение пациентов с историей множественных абдоминальных хирургических вмешательств в анамнезе;

— исключение пациентов с подозрением на ишемический некроз тканей вследствие спаечного сдавления или заворота кишки [4].

Зачастую невозможно перед операцией поставить диагноз спаечной механической непроходимости тонкой кишки. По этой причине число пациентов и качество исследований, опубликованных в литературе по этой теме, являются низкими, что приводит к недостаточному количеству такого рода научной информации.

Целью данного исследования являлся анализ эффективности лапароскопического адгезиолиза, определения надежности разработанных прогностических факторов, абсолютных и относительных противопоказаний для точного отбора пациентов и снижения количества послеоперационных осложнений.

Материалы и методы исследования

Обзор основан на изучении международной литературы, проиндексированной в PubMed без каких-либо языковых ограничений за период с 2011 по 2020 г. Поиск литературы проводился по следующим ключевым словам: «лапароскопический адгезиолиз», «лапароскопический лизис», «лапароскопическое лечение», «непроходимость тонкой кишки», «спайки тонкой кишки».

Исследования, включавшие небольшое количество пациентов ( 2 и наличие множественных спаек можно считать относительными противопоказаниями к лапароскопическому адгезиолизу [7]. Кроме того, поскольку наличие ишемии кишки или ее некроза является показанием для выполнения лапаротомии, отсутствие признаков перитонита при физикальном осмотре [4] является еще одним прогностическим фактором успеха, так как очень редко можно обнаружить кишечную ишемию или некроз без объективных клинических признаков. Тогда как их наличие [18] является абсолютным противопоказанием для лапароскопии, потому что в случае перитонита может потребоваться резекция кишечника и наложение анастомоза, которые лучше и более безопасно выполнять через открытый доступ. Другим положительным прогностическим фактором является раннее лапароскопическое лечение в течение 24 ч с момента появления симптомов [17], до того как вздутие тонкой кишки уменьшает лапароскопическое операционное поле. По этой причине спаечный процесс в брюшной полости при заметном расширении (> 4 см) тонкой кишки [16] является абсолютным противопоказанием к лапароскопическому адгезиолизу. Другим абсолютным противопоказанием является тяжелая сопутствующая патология, к которой относятся сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательных путей и гемостаза [15], а также нестабильность гемодинамики, поскольку они не обеспечивают безопасного пневмоперитонеума и требуют непродолжительного хирургического вмешательства. Очевидно, что опыт хирурга также влияет на результаты лапароскопического адгезиолиза [14].

Лапаротомная конверсия часто связана с более высоким уровнем осложняемости, поэтому в этих случаях необходимо сразу просчитать первичный лапаротомный доступ без учета прогностических факторов успешного адгезиолиза.

Чтобы сократить время операции и снизить частоту лапаротомной конверсии, некоторые хирурги предлагают по возможности выполнять мини-лапаротомию вблизи места кишечной окклюзии, обнаруженной лапароскопически [2, 3, 13]. Конверсия в мини-лапаротомию все еще позволяет находиться в рамках мини-инвазивной хирургии с более коротким пребыванием в стационаре (4,5 суток у пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство, по сравнению с 6,9 сутками у пациентов после минилапаротомного доступа или 14 сутками у пациентов, у которых применялся классический лапаротомный подход) [11]. D. Azagury с коллегами также считает более предпочтительными видеоассистированные операции, по сравнению с лапаротомными. Но все-таки при лапароскопическом доступе преимущества более очевидны, чем при видеоассистированном подходе: более короткое время операции (75 мин при лапароскопии по сравнению с 98 мин при видеоассистированном подходе), послеоперационное пребывание в стационаре (4,5 против 6,5 дней), более раннее начало работы кишечника (3 против 4 дней) [9].

На предоперационном этапе почти невозможно предсказать, вызвана ли острая спаечная кишечная непроходимость одной спайкой или множественными адгезиями [7]. Однако в некоторых исследованиях утверждается, что при компьютерной томографии в ряде случаев удается определять спаечные конгломераты, блокирующие кишечник или вызывающие его некроз [6] и требующие проведения лапаротомии.

Анализ эффективности лапароскопического адгезиолиза при обструкции тонкой кишки оценивали по следующим параметрам: продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре, количество осложнений, летальность и частота рецидивов кишечной непроходимости (таблица).

Сравнение лапароскопического и лапаротомного лечения обструкции тонкой кишки [2]

Источник

Лапароскопия адгезиолизис что это

Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России; Кафедра хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Минздрава Республики Казахстан, Алма-Ата

Лапароскопический адгезиолизис в лечении острой спаечной кишечной непроходимости

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2): 28-30

Избасаров Р. Ж. Лапароскопический адгезиолизис в лечении острой спаечной кишечной непроходимости. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2):28-30.
Izbasarov R Zh. Laparoscopic adhesiolysis in the management of acute adhesive intestinal obstruction. Endoscopic Surgery. 2013;19(2):28-30.

Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России; Кафедра хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Минздрава Республики Казахстан, Алма-Ата

Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России; Кафедра хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Минздрава Республики Казахстан, Алма-Ата

Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости (ОКН) на фоне спаечной болезни брюшной полости — распространенной и тяжелой патологии, зачастую требует экстренного хирургического вмешательства. Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, при этом заболевании сохраняется высокая летальность (от 3 до 9,45%) [1, 2], достигающая при ранней спаечной непроходимости кишечника 17—20%.

В последние годы произошли положительные изменения в системе оказания неотложной помощи в связи с внедрением в практику эндовидеохирургической технологии [3—5].

Разнообразие форм ОКН и многообразие ее клинической картины обусловливают трудности диагностики этого заболевания, однако значение эндовидеохирургии в диагностике и лечении ОКН высоко оценивается хирургами [6, 7]. Диагностическая эффективность этого метода достигает 95%.

Наиболее частой (60%) причиной ОКН в брюшной полости является спаечная болезнь. Эффективность эндовидеохирургических методик достигает 50—80% [8]. Частота конверсии составляет от 20 до 30% [9, 10], а в некоторых случаях до 50% [11]. Причинами конверсии служат технические трудности при разделении висцеральных сращений и обширных конгломератов спаянных петель тонкой кишки, повреждение стенки кишки и нежизнеспособность ее сегмента [12, 13].

Материал и методы

Основу настоящего исследования составляет анализ клинических наблюдений за 96 больными, находившихся на лечении в городском центре эндовидеохирургии Елизаветинской больницы с диагнозом ОКН, которым выполнены эндовидеохирургические вмешательства.

Среди общего числа больных преобладали женщины — 59 (61,4%), в то время как мужчин было 37 (38,6%); возраст составил от 19 до 62 лет (средний — 32±1,6 года). Из них ранее перенесли традиционные оперативные вмешательства: 11 — по поводу гинекологических заболеваний (тубэктомия — 4, аднексэктомия — 3, резекции яичников — 3, экстирпация матки — 1), 5 — аппендэктомии, 10 — срединные и верхнесрединные лапаротомии (холецистэктомия — 7, ранение брюшной полости — 2, перфоративная язва — 1).

Всем пациентам при поступлении выполняли стандартные лабораторные исследования, обзорную рентгенографию брюшной полости, ультразвуковое исследование для определения мест фиксации кишечника к передней брюшной стенке и выявления «акустических окон» — участков передней брюшной стенки, свободных от висцеропариетальных сращений. Они являются безопасными для установки первого троакара.

Операцию начинали с диагностической лапароскопии, первый троакар устанавливали в проекции «акустического окна» или в левой подвздошной области. Повреждений кишечника не было. При диагностическом исследовании оценивали распространенность спаечного процесса и жизнеспособность кишки. После этого устанавливали рабочие троакары и переходили от диагностического этапа операции к лечебному. При определении тактики хирургического вмешательства выбирали наиболее удобный участок для рассечения спаек. В процессе операции мы столкнулись с различными вариантами сращений и разделили их на следующие группы:

— грубые шнуровидные спайки, сдавливающие просвет кишки;

Для разделения спаечного процесса применяли стандартный набор инструментов: эндозажим Бэбкокка, ножницы с монополярной коагуляцией, аквапуратор, биполярный коагулятор. При обнаружении участка спавшейся петли и зоны сдавления кишечной стенки шнуровидной спайкой ножницами (без коагуляции) штранг пересекали, производили тщательный контроль гемостаза, оценку жизнеспособности ущемленного участка кишки, удерживаемой зажимом Бэбкокка. Рыхлые сращения разделяли без использования режущего инструментария путем дистракции петель кишечника двумя эндозажимами. Висцеропариетальные сращения, как правило, располагались в проекции послеоперационного рубца либо в зоне перенесенного ранее воспаления или операции. Трудность вмешательства определялась ограниченностью пространства для осуществления манипуляций инструментами в этой зоне и связанной с этим повышенной опасностью травмирования стенки кишки. В таких случаях кишечную петлю иссекали с париетальной брюшиной. Трудности возникали при разделении плоскостных межкишечных сращений, при которых одним из важных моментов являлось определение линии рассечения в «слой». В 15 (15,6%) случаях выполняли адгезиолизис с иссечением париетальной брюшины, в 13 (13,5%) произведено иссечение шнуровидных спаек, в 7 (7,3%) — адгезиолизис с резекцией большого сальника, в 36 (37,5%) — рассечение штранга, в 16 (16,7%) — разделение петли тонкой кишки, спаянных в виде двустволки, в 9 (16,7%) —адгезиолизис с ликвидацией заворота и узлообразование; в 6 случаях, при которых кишка была признана жизнеспособной, устанавливали гильзу для динамической лапароскопии. По завершении адгезиолизиса выполняли тщательную ревизию, контроль гемостаза в зоне операции с осмотром освобожденных петель кишечника, париетальной брюшины и участка странгуляционного сдавления просвета кишечной трубки. По мере необходимости производили дозированный лаваж и установку дренажей через порты удаленных троакаров, десуффляцию газа из брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным назначали стимуляцию кишечника, инфузионную и антибактериальную терапию по стандартной схеме. С целью нормализации работы пищеварительного тракта больным при необходимости устанавливали перидуральный блок, что позволяло добиться восстановления моторики кишечного тракта в течение ближайших 2 сут.

Применение эндовидеохирургической технологии позволило во всех случаях уточнить диагноз, уточнить форму и локализацию непроходимости, оценить жизнеспособность кишки, наличие перитонита и оценить возможность адекватного малоинвазивного вмешательства. Благодаря этому значительно сократились диагностический этап, частота развития осложнений и послеоперационный период пребывания больных в стационаре. Во всех случаях отмечено разрешение непроходимости кишечника.

Результаты и обсуждение

Все больные активизировались на 1—2-е сутки после операции.

Кровотечение возникло у 8 (8,3%) пациентов при разделении. Источником кровотечения были сосуды сальника, на кровоточащий сосуд накладывали клипсы. В ближайшем послеоперационном периоде у 7 (7,2%) пациентов развилась раневая инфекция троакарных ран. Выписка производилась из стационара на 5—7-е сутки. Летальных исходов не было.

У всех больных отмечено выздоровление.

Выводы

1. Видеолапароскопия позволяет устанавливать и ликвидировать причину острой спаечной непроходимости кишечника, сводя к минимуму вероятность рецидива.

2. Применение эндовидеохирургической технологии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, сократить время динамического наблюдения, а также уменьшает число послеоперационных осложнений и до минимума понижает выраженность болевого послеоперационного синдрома.

Источник

Лапароскопия адгезиолизис что это

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Лапароскопический адгезиолизис и барьерная профилактика спаечного процесса брюшной полости

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8): 83-85

Назаренко А. А., Акимов В. П. Лапароскопический адгезиолизис и барьерная профилактика спаечного процесса брюшной полости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8):83-85.
Nazarenko A A, Akimov V P. Laparoscopic adhesiolysis and prevention of abdominal adhesions by using mechanical barriers. Khirurgiya. 2016;(8):83-85.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016883-85

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Как правило, реакцией брюшины в ответ на ее повреждение во время хирургических манипуляций является формирование спаек, которые могут стать причиной хронических абдоминальных болей, женского бесплодия и кишечной непроходимости. Лапароскопическая техника позволяет минимизировать операционную травму и, следовательно, уменьшить распространенность спаечного процесса. В данном обзоре представлена диагностическая роль и возможности лапароскопического метода при адгезиолизисе и пути профилактики формирования спаек.

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Формирование спаек и их распространенность в брюшной полости после оперативного вмешательства случайны и непредсказуемы [11]. Традиционно у пациентов с острой кишечной непроходимостью спаечного генеза, у которых консервативные методы лечения оказались неэффективными, применяется лапаротомный доступ для рассечения спаек.

Однако лапаротомия с последующим адгезиолизисом приводит к повторной госпитализации трети пациентов с кишечной непроходимостью, обусловленной вновь образованными внутрибрюшными спайками [4]. Более того, лапаротомия приводит к увеличению частоты послеоперационных вентральных грыж, болей, нагноению послеоперационной раны и увеличению койко-дней [3]. С появлением эндовидеохирургической аппаратуры и лапароскопии диагностический поиск и проводимые операции стали менее травматичными. Много исследований подтвердили низкую частоту формирования и распространенность спаек после лапароскопических вмешательств [8].

О первом выполненном лапароскопическом адгезиолизисе при спаечной тонкокишечной непроходимости сообщили Bastug и соавт. в 1991 г. В дальнейшем метод получил распространение, и его результаты были расценены хирургами как обнадеживающие [12]. Он широко используется в гинекологии при наличии в малом тазу спаечного процесса, ассоциированного с эндометриозом и воспалением [9]. В настоящее время в абдоминальной хирургии лапароскопические операции являются методом выбора. Безусловно, возможности лапароскопического адгезиолизиса при острой спаечной кишечной непроходимости ограничены, данный метод сопряжен с рядом сложностей и потенциальных опасностей, поэтому прежде чем начать разделение спаек важно взвешенно оценить внутрибрюшную картину спаечного процесса. В своей практике, при отсутствии противопоказаний, мы, как правило, отказываемся от данного метода на поздних сроках заболевания и при множественных межкишечных сращениях, так как непременно растет риск энтеротомии и увеличивается длительность операции. Лапароскопическое разделение спаек можно считать успешным в случае, если интраоперационная ситуация позволяет уверенно дифференцировать зону странгуляции кишки с последующим адгезиолизисом и восстановлением пассажа. В последующем остро встает вопрос о повторном формировании спаек. На сегодняшний день существует ряд профилактических мер. Прежде всего это соблюдение правил хирургической техники:

— бережное обращение с тканями;

— профилактика внутрибрюшной инфекции.

По сравнению с лапаротомным доступом при лапароскопии исключается высыхание брюшины и попадание инородных тел.

Другой профилактической мерой является использование барьерных средств, их можно разделить на две группы:

— физические барьеры: КолГАРА, Prevadh, Preclude, Seprafilm, SprayGel, Surgiwrap;

— растворы: Hyskon, Intergel, Sepracoat, Adept [10].

Эффективность некоторых барьеров оценена в исследовании National Institute for Health Research в Великобритании в 2014 г. В выводах отмечено следующее:

— окисленная восстановленная целлюлоза (Interceed) статистически значимо снижала появление спаек;

— гиалуронат-карбоксиметилцеллюлоза (Seprafilm) статистически значимо снижала частоту повторных операций по поводу острой тонкокишечной непроходимости;

— при использовании икодекстрина (Adept) частота повторных операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости статистически значимо не отличалась в группах плацебо и отсутствия профилактики;

— при использовании полиэтиленгликоля (SprayGel) не было выявлено статистически значимой разницы в формировании спаек по сравнению с группой плацебо [13].

С мая 2014 г. нами был выполнен лапароскопический адгезиолизис с имплантацией противоспаечного барьера КолГАРА у 5 пациентов. Данный барьер представляет собой прозрачную биорастворимую пленку, состоящую из лошадиного коллагена. По данным A. Bailey и соавт. [6], коллагеновые импланты под воздействием эндопептидаз биодеградируют через серию реакций до аминокислот. Используется повторно 75-80% аминокислот для синтеза нового белка [6].

Метод применен у 4 пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью, при этом спаечный процесс располагался в правом боковом канале и илеоцекальной зоне брюшной полости в виде фиброзных тяжей между кишкой и брюшной стенкой и между кишкой и брыжейкой, формирующих ущемляющее кольцо. Ранее пациенты перенесли традиционную правостороннюю гемиколэктомию. У 1 пациентки при плановой лапароскопической холецистэктомии выявлен обширный спаечный процесс, сформировавшийся после ранее перенесенной операции лапаротомным доступом. Наличие спаек ограничивало выполнение холецистэктомии, что потребовало рассечения спаек.

У всех пациентов доступ в брюшную полость и создание карбоксиперитонеума осуществлялись открытым способом по методу Hasson в верхнем левом квадранте передней брюшной стенки. Спайки рассекались при помощи ножниц, после чего через 10 мм троакар производилась имплантация противоспаечного барьера КолГАРА 20×30 см.

Пациенты находились на лечении на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и в Дорожной клинической больнице ОАО «РЖД» Санкт-Петербурга. Восстановление пассажа по кишечнику отмечено на 2-е сутки. В послеоперационном периоде (до года) осложнений не наблюдалось.

Рецидив заболевания является острой темой в обсуждении хирургов и представляет собой предмет поиска методов профилактики. С нашей точки зрения, при отсутствии противопоказаний возможно применение лапароскопического адгезиолизиса, а барьерный метод профилактики с использованием рассасывающейся коллагеновой мембраны является хорошей альтернативой существующим методам.

В своих предыдущих сообщениях мы отмечали удовлетворительные результаты применения мембраны КолгГАРА у пациентов со спаечной кишечной непроходимостью, разрешенной лапаротомным доступом. Дальнейшее наблюдение показывает отсутствие рецидива заболевания [1, 2].

Источник