Лимфосцинтиграфия что это такое
Сцинтиграфия лимфатической системы «Сторожевые лимфоузлы»
Операции при злокачественных новообразованиях различной локализации предусматривают удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования.
Наряду с лечебным эффектом выполнение лимфодиссекции позволяет уточнить стадию заболевания, что является одним из основных критериев прогноза и планирования дополнительного лечения. В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. Исходя из вышеизложенного, понятно стремление хирургов выполнять лимфодиссекцию не профилактически, а по показаниям, т.е. при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов.
В этой связи R.M. Cabanas в 1977 г. была выдвинута концепция так называемого сторожевого лимфатического узла (СЛУ), в который в первую очередь, осуществляется отток лимфы из пораженного участка. Узел является своеобразным фильтром для опухолевых клеток, первым поражается метастазами. Для поиска сторожевых лимфатических узлов J.C. Alex и D.N. Krag применили радиоизотопный метод выявления сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканнера. В таком виде метод применяется до настоящего времени. С тех пор во многих клиниках Европы и США метод нашел широкое применение при опухолях различной локализации для решения вопроса об объеме лимфодиссекции, главным образом у больных меланомой кожи и раком молочной железы.
Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода, накануне операции больным по периметру опухоли вводят лимфотропный радиофармпрепарат, который избирательно проникает в лимфатические капилляры, достигает лимфатических узлов и накапливается в них. Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов производится посредством обзорной сцинтиграфии, с использованием гамма-камеры до операции и с использованием портативного гамма-сканера во время операции. Лимфатические узлы удаляются и исследуются вне операционного поля. Если в результате срочного гистологического исследования не обнаруживается метастатическое поражение сторожевого узла, как правило, нет необходимости в проведении радикальной лимфодиссекции.
Маркировка очагов гиперфиксации РФП на коже перманентным маркером под детекторами гамма-камеры (а). Интраоперационный поиск СЛУ с помощью гаммадатчика (б).
Гибридные томограммы в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях грудной клетки пациентки с раком молочной железы с наноколлоидом, меченым 99mTc. Определяется место введения РФП в правую молочную железу (белая стрелка), а также 2 очага, соответствующие СЛУ, расположенных в правой подмышечной области (красные стрелки). ОФЭКТ/КТ помогла установить точную анатомическую локализацию СЛУ.
Томограммы в аксиальных (а, б, в) и фронтальных (г, д, е) проекциях пациента с диагнозом меланома кожи передней брюшной стенки с наноколлоидом, меченым 99 m Tc. Визуализируются СЛУ в правой и левой паховых областях. Пример перекрестного лимфооттока.
Сцинтиграфия лимфатических узлов
Сцинтиграфия лимфатических узлов — это передовой надежный метод диагностики с применением радиоактивных фармакологических препаратов. Метод заключается во введении в организм человека радиоактивных изотопов, которые, накапливаясь в определенном органе, подвергаемом исследованию, излучают гамма-лучи, улавливаемые гамма-камерой.
В результате получают сцинтиграммы — это изображения, на которых видно, как облученный фармпрепарат распространился по органу, после чего делают заключение о наличии или отсутствии у пациента заболеваний, а также о структуре органа, повреждении его тканей и пр.
Противники сцинтиграфии лимфатических узлов говорят о дозе облучения, которую получает человек после проведения процедуры. Сторонники же уверяют, что такая доза не наносит урон здоровью человека, к тому же используемые радиоактивные изотопы имеют большую скорость расщепления и выводятся из организма вскоре после проведения процедуры — как правило, через сутки, максимум — через двое суток. Так как облученные фармпрепараты выводятся вместе с мочой, пациентам, прошедшим сцинтиграфию лимфатических узлов, следует пить больше жидкости (если это не запрещено врачом из-за имеющихся заболеваний, при которых увеличенный прием жидкости противопоказан). Если же пациент страдает от нерегулируемых мочеиспусканий, ему необходимо использовать подгузники (в качестве альтернативы — специальное впитывающее белье).
Поскольку сцинтиграфия как метод диагностики еще недостаточно у нас прижился, многие относятся к нему с недоверием. Однако необходимо знать, что это очень информативный метод, который на деле оказывается не опаснее всем привычного рентгена. В странах Европы, к примеру, или США сцинтиграфия применяется уже давно и пользуется популярностью как у медицинских работников, так и у пациентов.
Особенности сцинтиграфии лимфатических узлов
В отличие от сцинтиграфии других органов, сцинтиграфия лимфатических узлов является непрямой. Когда обследуют разные органы (печень, селезенку и пр.), облученный фармакологический препарат вводят пациентам внутривенно или перорально (в виде растворов или капсул). В случае с лимфатическими узлами этого сделать нельзя, потому что прямое введение фармрепаратов в лимфатические узлы не представляется возможным. Поэтому препарат вводят внутрикожно или подкожно, после чего по лимфатическим сосудам он переносится в лимфатические узлы.
Показания к проведению сцинтиграфии лимфатических узлов
Лимфатическая система чаще других подвержена возникновению опухолей, поскольку пораженные клетки легко переносятся по лимфатическим сосудам. Лимфоузлы отвечают за очищение лимфы — прозрачной жидкости, омывающей все клетки в организме человека. Существуют следующие показания к проведению сцинтиграфии лимфатических узлов:
Существуют симптомы, по которым врач (а порой и сам больной) может определить наличие у него заболеваний лимфоузлов, а то и рака лимфатических узлов:
Воспаление лимфоузлов — довольно частое явление. На его симптомы трудно не обратить внимание. Если у человека появилась выпуклость в районе головы, таза или других частей тела, если лимфоузлы увеличены и при нажатии на них человек ощущает боль, если при всем этом присутствует общее недомогание (повышенная температура тела, головные боли, слабость и т.п.), не стоит затягивать с постановкой диагноза и заниматься самолечением. Для сбора информации врач проведет осмотр больного, соберет анамнез, попросит сдать некоторые анализы, возможно, отправит на дополнительное обследование (КТ или рентген). Иногда прибегают к биопсии лимфоузлов.
Проведение сцинтиграфии лимфатических узлов
В случае, когда необходимо обследовать лимфатические сосуды конечностей, меченый радиоактивными изотопами альбумин вводят в складки кожи между пальцами (как правило, на тыльной стороне стопы). С помощью гамма-камеры врач выявляет пути отхода лимфы, оценивает их нарушение и находит пораженные лимфоузлы.
При нахождении сторожевого лимфоузла используют коллоидную серу, меченую 99tTc, внутрикожно рядом с местонахождением опухоли. Узел, в котором накопится меченый фармпрепарат, будет считаться сторожевым, по его состоянию врач будет судить о характере вовлечения в патологический процесс регионарных лимфатических узлов.
Подготовка к сцинтиграфии лимфатических узлов
Особой подготовки перед проведением данной процедуры не требуется. Врач может провести у пациента аллергическую пробу на фармакологический препарат. Кроме того, перед процедурой необходимо будет опорожнить мочевой пузырь и снять с себя украшения, а также содержащие металл вещи (например, часы). Если перед обследованием врач выдает пациенту список лекарственных препаратов, от которых следует отказаться за сутки до проведения процедуры, необходимо внимательно его изучить и следовать указаниям врача (возможно, он порекомендует препараты-аналоги, не приводящие к искажению результатов сцинтиграфии).
Противопоказанием к проведению сцинтиграфии лимфоузлов могут быть беременность, кормление ребенка грудью, тяжелое состояние пациента или ряд заболеваний, о которых можно узнать у лечащего врача.
Чтобы избежать заболеваний лимфоузлов, стоит прежде всего обратить внимание на свой образ жизни. Ведение здорового образа жизни поможет избежать не только заболеваний лимфатической системы, но и болезней других органов и систем организма. Людям необходимо правильно питаться, избегая «вредной» пищи, выполнять частые прогулки пешком на свежем воздухе, не запускать любые травмы — даже крохотные царапинки, в которые может попасть инфекция.
Лечение лимфатических узлов начинается с лечения заболевания, которым было вызвано воспаление лимфаузлов, поскольку само воспаление, как правило, вторичный процесс. То есть сперва врач лечит основную болезнь — туберкулез или ангину, к примеру, затем лимфоузлы.
Еще следует иметь в виду, что увеличение только одного лимфоузла не всегда говорит о его воспалении. Часто он либо работает интенсивнее других узлов, либо увеличен из-за недавно перенесенного заболевания. Так что паниковать не стоит, а вот понаблюдать за ним необходимо. В случае появления еще каких-то симптомов стоит обратиться к врачу.
Лимфостаз нижних конечностей
Лимфатическая система представляет собой сеть специализированных сосудов (лимфатические сосуды) организма, цель которых собрать излишки тканевой (лимфатической) жидкости с белками, липидами и продуктами жизнедеятельности тканей. Эта жидкость затем собирается в лимфатических узлах, которые фильтруют продукты жизнедеятельности и инфекцию с помощью специальных клеток лимфоцитов. Отфильтрованная лимфа в конечном итоге отводится в общий кровоток.
Блокирование лимфатических сосудов или лимфоузлов приводит к застою лимфы, отекам подкожной клетчатки и развитием рубцового процесса и слоновости. Болезнь чаще всего поражает одну ногу, но в редких случаях страдают обе конечности. Хронический лимфостаз ноги носит название лимфедемы. На представленном фото видно, что при лимфостазе наступает утолщение клетчатки и расширение лимфатических сосудов.
Причины лимфостаза нижних конечностей и факторы риска
Течение заболевания
Увеличение объема и веса пораженной конечности приводит к повышенной нагрузке на на больную ногу. Нередко у таких пациентов развивается артроз тазобедренного и голеностопного сустава, что приводит к ограничению физической активности и способствует набору лишнего веса. Лимфостаз ног вызывает симптомы, лечение которых требует больших усилий от пациента и врачей.
Для больных лимфостазом характерно частое развитие рожистых воспалений кожи, сопровождающихся высокой температурой, болью при прикосновениях. Хотя рожа хорошо купируется современными антибиотиками, каждый эпизод воспаления отягощает течение лимфедемы и приводит к увеличению и уплотнению отека.
При крайней стадии лимфедемы развивается истечение лимфы из трещин на коже и образование обширных трофических язв. Это состояние потенциально опасно развитием общего заражения крови (сепсиса) и требует активного лечения в стационаре.
Лечение лимфостаза в Инновационном сосудистом центре
В Инновационном сосудистом центре применяется лучший на сегодняшний день лечебный сценарий при лимфостазе. Наша клиника объединяет сеть лимфологических кабинетов в амбулаторных сосудистых центрах, клинику лимфологии с консервативным лечением лимфедемы и хирургический стационар, где выполняются микрохирургические операции по улучшению оттока лимфы.
Инновационный сосудистый центр впервые смог перенести опыт ведущих лимфологических клиник Германии в нашу страну. Лимфологи нашего центра прошли обучение в одной из ведущих клиник по лечению лимфостаза в Германии и хорошо знают, как можно лечить лимфостаз пораженных нижних конечностей современными методами.
Специалисты нашего центра могут лечить лимфостаз с помощью современных микрохирургических технологий. Мы внедрили в российскую клиническую практику микрохирургические операции лимфовенозных анастомозов при лимфедеме ног, пересадку лимфоузлов. Наши хирурги имеют большой положительный опыт реконструктивных пластических операций при слоновости. Ежегодно десяткам пациентам с тяжелым хроническим лимфостазом наши хирурги облегчают жизнь и восстанавливают здоровье.
Преимущества лечения в клинике
Диагностика
Признаки лимфостаза ног
Постоянное накопление жидкости и белков в тканях, приводит к воспалению и последующему рубцеванию тканей, что приводит к твердому, тугому отеку. Кожа в зоне поражения утолщается, становится бугристой с папиллярными разрастаниями. Появляются чушуйки и трещины, через которые может присоединиться вторичная бактериальная или грибковая инфекция. Пораженные участки кожи могут воспаляться и болеть, нередко образуются трофические язвы. Лимфостаз может вызвать деформации мягких тканей ног, что приводит к снижению объема движений в суставах и нарушению мобильности пациента. Лимфостаз имеет следующие стадии:
Для установления правильного диагноза необходим осмотр лимфолога с тщательным сбором анамнеза, измерением объемов конечности на разных уровнях, оценку плотности подкожной клетчатки, наличия трофических изменений. Отмечаются цвет, наличие волос, видимые вены, размеры и любые язвы или истечение лимфы. Отсутствие волос может свидетельствовать о проблеме артериального кровообращения. Измеряется окружность обеих конечностей на различных уровнях.
Диагноз обычно основывается на объективном измерении различий между пораженной или подверженной риску конечностью и противоположной незатронутой болезнью конечности, например, по объему или окружности. После выявления отека необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
Инструментальные методы диагностики
С целью планирования хирургических вмешательств проводятся дополнительные методы диагностики. Ультразвуковое исследование вен позволяет исключить венозную патологию, как причину отеков. Для определения характера изменений в подкожной клетчатке проводится исследование мягких тканей. При УЗИ выявляется скопление лимфы в подкожной клетчатке, утолщение поверхностной фасции. При лимфедеме может определяться свободные «озерца» жидкости в подкожной клетчатке. С помощью УЗИ можно оценить эффективность консервативного и хирургического лечения.
Хроническая ЛИМФОВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ нижних конечностей и лимфосцинтиграфия
Отеки нижних конечностей наблюдаются при посттромбофлебитическом синдроме у 80-100% больных в зависимости от формы заболевания. Согласно классификации В. С. Савельева, различают отечную, отечно-варикозную, варикозно-трофическую или трофическу
 |
Отеки нижних конечностей наблюдаются при посттромбофлебитическом синдроме у 80-100% больных в зависимости от формы заболевания. Согласно классификации В. С. Савельева, различают отечную, отечно-варикозную, варикозно-трофическую или трофическую формы заболевания. Главное внимание при изучении отеков у больных с посттромбофлебитическим синдромом уделялось венозной гипертензии нижних конечностей. С этой позиции рассматривались клапанная недостаточность вен [3], диффузия воды и протеинов в тканях на микроциркуляторном уровне [1, 8], венозная гипертензионная микроангиопатия [14].
Нарушения лимфооттока в нижних конечностях при тромбофлебитическом синдроме изучены в меньшей степени. Основные работы выполнены с помощью рентгенолимфографии. Показано, что на лимфограмме у больного с этим синдромом наблюдаются расширение или, наоборот, сужение и извитость магистральных лимфатических сосудов, плохое контрастирование или отсутствие клапанного аппарата в лимфатических сосудах, их сегментарная облитерация, выраженная сеть патологических коллатералей, множественные анастомозы между лимфатическими сосудами, расширенная сеть лимфатических сосудов кожи, депонирование контрастного вещества с образованием лакун, особенно в области язв и тромбов, регургитация лимфы по лимфатическим сосудам, увеличение или, наоборот, уменьшение размеров паховых лимфатических узлов [2, 4, 9]. Выявлено также замедление эвакуации и изменение характера ресорбции радионуклидных препаратов на стопе.
В настоящей работе представлены результаты дальнейшего изучения основных форм отеков при посттромбофлебитическом синдроме. Наряду с изменениями в венах исследовались нарушения лимфооттока из нижних конечностей с помощью радионуклидной лимфосцинтиграфии.
Всего обследовано 218 больных (190 женщин и 28 мужчин) в возрасте 21 — 75 лет.
Стойкий лимфостаз нижних конечностей имел место у 50% больных с посттромбофлебитическим синдромом, как правило, при отечной и отечно-варикозной формах заболевания. При варикозно-трофической форме синдрома выраженный лимфостаз голеней и стоп встречался крайне редко. Лимфостаза нижних конечностей у больных трофической формой синдрома не наблюдалось. Все больные были прооперированы. У всех установлена реканализованная форма посттромбофлебитического синдрома.
Изучение состояния просвета вен и состоятельности клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен нижних конечностей мы выполняли с помощью ультразвукового исследования, используя цветное допплеровское картирование потока крови и анализ спектра допплеровского сдвига частот.
Лимфоотток из нижних конечностей изучался с помощью функциональной радионуклидной лимфосцинтиграфии. Большинство авторов [15, 16] применяли этот метод для обследования больных с лимфедемой нижних конечностей. Лимфостазы при заболеваниях вен нижних конечностей изучены недостаточно.
Метод функциональной радионуклидной лимфосцинтиграфии основан на способности меченых коллоидных частиц после их подкожного введения в ткани поступать в лимфатические сосуды и узлы, которые являются региональными для зон инъекции радиофармакологического препарата. Для исследования применяли препарат лимфоцис, меченый 99m Tc (фирмы “Sorin”, Франция) в количестве 185 МБк в объеме 0,2-0,5 мл. Исследования проводили в гамма-камере. При положении больного лежа на спине радиофармакологический препарат вводили подкожно в первые межпальцевые промежутки стоп. В течение 5 мин после введения препарата больной находился в состоянии мышечного покоя. В это время наблюдали прохождение препарата по лимфатической системе голеней. Через 5 мин проводили трехминутную нагрузку (сгибание-разгибание стоп). После физической нагрузки у части больных отмечалось изменение характера продвижения радиофармакологического препарата на уровне коленных суставов и бедер. После достижения препаратом уровня паховых складок пациенту предлагали походить в течение 40 мин, после чего делали статические снимки области голеней, бедер, таза, печени.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при отечных формах посттромбофлебитического синдрома отеки далеко не у всех больных можно объяснить регургитацией крови по магистральным венам, как считалось ранее [4].
При анализе результатов функциональной радионуклидной сцинтиграфии использовались следующие показатели.
1. Тип движения радиофармакологического препарата на сцинтиграмме. При этом различали: магистральное движение по лимфатическим коллекторам (у 25% больных); диффузное движение препарата по интерстицию мягких тканей (15%); смешанное заполнение, при котором отмечали продвижение препарата по магистральным лимфатическим сосудам и диффузную его эвакуацию (60%).
Диффузное движение радиофармакологического препарата на функциональной радионуклидной лимфосцинтиграмме — значимый симптом для определения отека мягких тканей. Он может быть использован, в частности, для диагностики скрытых отеков (латентная стадия лимфостаза), когда клинические данные вызывают сомнение.
2. Скорость движения радиофармакологического препарата (визуализация лимфатических путей голеней по всей длине продолжается в среднем 10 — 15 мин).
3. Характер контрастирования при функциональной радионуклидной лимфосцинтиграфии паховых и подвздошных лимфатических узлов.
Увеличение лимфатических узлов, уменьшение или отсутствие их изображения давали информацию о морфологических изменениях лимфатической системы как на преимущественно пораженной, так и на относительно здоровой конечности.
Исследования показали, что патогенез отеков при выраженном лимфостазе у больных с отечными формами посттромбофлебитического синдрома не может быть полностью объяснен рефлюксом крови по магистральным венам нижних конечностей. Так, у 70 из 81 больного с отечной формой заболевания при одностороннем поражении недостаточность клапанов глубоких вен была выражена в одинаковой степени как на больной, так и на относительно здоровой конечности. При отечно-варикозной форме синдрома недостаточность клапанов глубоких вен была одинаковой на больной и на здоровой конечностях у 38 из 77 больных, а при варикозно-трофической форме у 40 из 60. Следовательно, при отечных формах посттромбофлебитического синдрома рефлюкс крови по магистральным венам далеко не во всех случаях играет ведущую роль при стойких лимфатических отеках. Это нашло подтверждение и в других исследованиях [11]. С помощью ретроградной подколенной флебографии среди больных, страдавших обычным варикозным расширением вен, авторы выявили рефлюкс в системе подколенной вены у 71,1%, из них резко выраженный у 12%, причем лимфостаз у этих больных отсутствовал. Аналогичная закономерность наблюдается также у многих больных с варикозно-трофической формой посттромбофлебитического синдрома, у которых, несмотря на грубые анатомические изменения клапанного аппарата магистральных вен, выраженный лимфостаз нижних конечностей отсутствует.
Основное значение в патогенезе лимфостаза принадлежит нарушению лимфооттока, которое при посттромбофлебитическом синдроме осложняет заболевания периферических вен [10].
Из 218 больных лишь у 44 сохранился естественный для человека чисто магистральный тип движения радиофармакологического препарата, причем во всех случаях контрастирование лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов было усилено вследствие хронического динамического застоя лимфы. У 121 больного наряду с движением препарата по магистральным лимфатическим путям отмечалось его диффузное перемещение по интерстицию. Предполагается, что диффузное заполнение происходит вследствие распространения радиофармакологического препарата по расширенной сети мельчайших лимфатических сосудов. Не исключено также прямое диффундирование радиофармакологического препарата при отеках по интерстицию из депо препарата на стопе (эффект растекания чернильного пятна по промокательной бумаге).
Наряду с характером продвижения радиофармакологического препарата на голенях, важное значение имела также скорость его распространения в проксимальном направлении. Оказалось, что этот параметр имел определенное прогностическое значение. У 62 больных с ускоренным движением препарата (3-6 мин) после операции на венах с лимфодренирующим вмешательством отмечался стойкий хороший результат. Рецидивов отека у этих больных не было на протяжении всего периода наблюдения (3-4 лет). Наоборот, при замедленной скорости движения препарата (20 мин и более) наблюдался хороший эффект в ближайшем послеоперационном периоде и рецидив отека в отдаленные сроки.
У больных со средней скоростью движения радиофармакологического препарата по голени (10-15 мин) непосредственные результаты после операции не были столь отчетливы, как у пациентов с ускоренным движением препарата. У 56% больных были отмечены рецидивы отеков разной интенсивности. Сложилось предварительное мнение, что скорость движения препарата определяется состоянием насосной функции лимфатических капилляров больной конечности.
Наиболее важным показателем анатомической проходимости путей лимфооттока было изображение подвздошных лимфатических узлов. У всех больных контрастирование подвздошных лимфатических узлов преимущественно на больной конечности было в разной степени снижено по сравнению с относительно здоровой конечностью. У 50 больных контрастирование подвздошных лимфатических узлов на стороне больной конечности отсутствовало, а на стороне здоровой конечности было удовлетворительным. Менее показательной оказалась функциональная радионуклидная лимфосцинтиграфия паховых лимфатических узлов. Из 218 больных у 143 включение радиофармакологического препарата в паховые лимфатические узлы на стороне поражения было снижено по сравнению со здоровой стороной. У 26 больных накопление препарата в паховых лимфатических узлах на стороне больной конечности было интенсивнее, чем на здоровой. У 49 больных паховые лимфатические узлы контрастировались симметрично на больной и здоровой стороне.
Клинически отеки классифицировали как проходящие, частично проходящие и не проходящие. При проходящих отеках избыточная величина окружности на уровне лодыжек по сравнению с относительно здоровой конечностью не превышала 1,5–2,5 см. При этой форме отеки возникали к концу рабочего дня и за ночь исчезали. Отечная жидкость у таких больных содержала относительно мало белка, по нашим данным, не более 15-20 г/л, что соответствует норме содержания белка в лимфе нижних конечностей [12].
Проходящие отеки хорошо поддавались лечению с помощью регулярной эластичной компрессии (бинты, чулки, колготы) и после операции на венах уменьшались, у большинства больных исчезая полностью. Проходящие отеки наблюдались преимущественно при варикозно-трофической форме посттромбофлебитического синдрома. Больные с проходящими, то есть преимущественно флебогенными, отеками в данное исследование не вошли. Частично проходящие отеки характерны для отечной и отечно-варикозной форм заболевания. При варикозно-трофической форме отеки этого типа встречались редко. У таких больных избыточная окружность голени в дистальных отделах достигала 4-5 см и более. Достаточно длительный постельный режим (до трех суток и более) приводил к частичному уменьшению отека: рассасывалась лишь так называемая “подвижная” водянистая часть отека. При этом периметр голени в относительно легких случаях уменьшался на 50-60%, в более тяжелых лишь на 10-15%. Основная, “стойкая”, не проходящая часть отека оставалась, несмотря на соблюдение больными постельного режима, компрессионную терапию и наружное дренирование. Содержание белка в тканевой жидкости после рассасывания проходящей части отека составляло 32-35 г/л, что соответствует данным литературы [12, 13].
Полученные результаты подтвердили, что при посттромбофлебитическом синдроме частично проходящие отеки образуются не только из-за венозной гипертензии, но и в результате затруднения лимфооттока, вызванного нарушением проходимости магистральных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов. Лимфостаз все более осложняет венозную недостаточность при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей. Чем больше содержится в тканевой жидкости белка, тем более нарастает отек вследствие задержки воды в мягких тканях. При нарастании отека слабеет насосная функция лимфатических капилляров, одновременно снижается резорбционная способность кровеносных капилляров [17]. Отеки постепенно приобретают стойкий характер. Декомпенсация оттока тканевой жидкости развивается на протяжении ряда лет, иногда десятилетий.
При несвоевременном лечении отеки становятся постоянными. Клинически отеки приобретают черты лимфедемы (слоновости). У таких больных во время операций на конечностях отмечали гипертрофию подкожного жирового слоя (толщина его до 6-7 см). Избыточный жир располагался циркулярно, главным образом в дистальных сегментах голени. Жировые дольки патологически увеличивались до 3-3,5 см в диаметре.
В особенно тяжелых случаях в области лодыжечного сегмента наблюдали прогрессирующий фиброз межтканевых перегородок; у таких больных жировая ткань приобретала мелкодольчатое строение и крошилась, когда до нее дотрагивались. При отсутствии своевременного лечения к 50-60 годам у больных возникали тяжелые инвалидизирующие осложнения: грубо нарушался внешний вид голени и стопы, у некоторых пациентов возникала чрезкожная лимфорея, хронический дерматоз, вспышки рожистого воспаления, на голени появлялись обширные глубокие трофические язвы.
При хирургическом лечении отечных форм посттромбофлебитического синдрома одновременно производили операции на венах и лимфодренирующее вмешательство: формирование лимфовенозных анастомозов, фенестрацию фасции голени, наружное дренирование и липосакцию.
Итак, при посттромбофлебитическом синдроме имеют место три формы отека нижних конечностей: проходящие, частично проходящие и не проходящие. Проходящие отеки возникают в результате флебостаза. Они исчезают после операций на венах и последующей консервативной терапии. Причиной частично проходящих и непроходящих отеков является венозная недостаточность, осложненная нарастающим лимфостазом в результате нарушения проходимости магистральных лимфатических путей, паховых и, особенно, подвздошных лимфатических узлов, угнетения насосной функции лимфатических капилляров.
Полученные с помощью лимфосцинтиграфии данные помогают уточнить диагноз лимфостаза, установить уровень и протяженность блока лимфатической системы, степень нарушения ее функции, определить показания к проведению лимфодренирующих вмешательств при операциях на венах, выбрать наиболее целесообразный способ дренирования лимфы и прогнозировать результаты хирургического лечения.