Менопауза
Менопауза — это простыми словами естественный этап жизни женщины старше 45 лет, который является точкой отсчета начала периода климактерия — перехода от репродуктивной к нерепродуктивной жизни. Начало менопаузы определяется с момента последней спонтанной менструации.
Обычно физиологический процесс подготовки менопаузы, как части эволюционного естественного старения, наступает за 3-5 лет до того, как появляются первые симптомы менопаузы у женщин. Такая перестройка вызывает многокомпонентные изменения, требующие хороших адаптационных возможностей организма. Гормональную перестройку нередко сопровождают клинические проявления: нарушение менструального ритма, возникновение аномальных маточных кровотечений, функциональных кист яичников.
Многих женщин волнует вопрос: климакс в каком возрасте обычно начинается. Время его наступления — генетически заложенный срок, однако существует ряд факторов, которые могут ускорить этот процесс. Среди них — малоподвижный образ жизни, вредные привычки, стрессовые ситуации, физические и эмоциональные нагрузки, плохая экология, инфекционные и онкологические заболевания половых органов, хирургические вмешательства в органы малого таза.
Средний возраст наступления менопаузы у женщин — 51 год. Дата естественной менопаузы устанавливается ретроспективно: спустя 12 месяцев от последней менструации. В зависимости от того, во сколько лет начинается климакс у женщин, выделяют:
Средняя продолжительность жизни неуклонно растет, и все больше женщин вступает в пере- и менопаузу. Согласно прогнозам демографов, к 2050 году средняя продолжительность жизни составит 85 лет, число пожилых людей приблизится к 2 млрд и большинство из них — женщины переходного менопаузального периода и менопаузы.
Классификация менопаузальных расстройств
По времени возникновения и характеру проявлений менопаузальные расстройства обычно рассматриваются в трех основных группах:
I группа — ранние симптомы.
Характерны: приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, учащенное сердцебиение.
Во время приливов появляется расширение периферических сосудов в области лба, груди, плеч, спины, бедер. Существуют также их ночные аналоги — приступы потливости.
Снижение качества жизни — далеко не единственное негативное следствие приливов. Они сопровождаются нарушением функции эндотелия сосудов, что приводит к развитию гипертонической болезни и являются независимым фактором развития сердечно- сосудистых заболеваний. В момент прилива происходит резкое снижение кровотока в отдельных областях головного мозга, в том числе отвечающих за механизмы памяти. Эпизоды ишемии могут стать основой развития дегенеративных процессов в головном мозге. Наличие приливов сопровождается с исходом в деменцию и болезнь Альцгеймера. Поэтому в некоторых случаях тяжелый климактерический синдром требует обращения к кардиологу, неврологу, терапевту, психологу.
II группа — отсроченные средневременные симптомы.
Характерны: урогенитальные жалобы — сухость во влагалище, боль при половых контактах, зуд, жжение, расстройство мочеиспускания.
Распространенность урогенитальных симптомов среди женского населения очень велика — 30-70%, и с возрастом только увеличивается. Женщины редко обращаются к специалистам с такой проблемой, считая это состояние естественным.
Между тем урогенитальная атрофия — причина частых рецидивов воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта. Потеря тонуса связок и мышц малого таза предрасполагает к опущению и выпадению влагалища, матки.
Дефицит эстрогенов ведет к снижению содержания коллагена в дерме и развитию атрофии, которая проявляется снижением эластичности, ухудшению кровоснабжения кожи и слизистых оболочек, снижению функции сальных и потовых желез, повышению сухости кожи, шелушению, зуду, повышению холодовой чувствительности. Появляются морщины, повышается ломкость ногтей, увеличивается выпадение волос. Относительное преобладание мужских половых гормонов над женскими у части женщин вызывают андрогензависимые дермопатии: гирсутизм, себорею, алопецию, акне.
III группа — поздние (метаболические).
Характерны: обменные нарушения — остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.
Остеопороз — системное заболевание скелета, приводящее к снижению прочности кости и повышению риска переломов. В норме резорбция костной ткани начинается в 35 лет, за 10-15 лет до менопаузы. В менопаузальный период потеря костной массы ускоряется. Женщины страдают от остеопоротических переломов чаще, чем от инсульта, инфаркта миокарда и рака молочной железы вместе взятых. Перелом шейки бедренной кости становится причиной инвалидизации или летального исхода в 26% случаев.
Лечение и облегчение симптомов климактерического синдрома
Умеренно выраженные или тяжелые климактерические синдромы являются основными показаниями для менопаузальной гормональной терапии (МГТ).
Оптимальным временем для начала МГТ является переменопауза – переходный период до последней менструации. В этот период, когда еще не появились признаки климакса у женщин, прием гормонов обеспечивает наиболее эффективную профилактику заболеваний сердечно-сосудистой системы и остеопороза. При урогенитальных расстройствах обычно рекомендуется терапия местными препаратами с эстрогенами.
Однако МГТ имеет ряд противопоказаний и ограничений, что послужило стимулом для развития альтернативной терапии климактерических расстройств. Особую популярность во всем мире приобрели препараты растительного происхождения — биологически активные добавки (БАД), содержащие в своем составе фитоэстрогены.
Если вы обнаружили признаки менопаузы, не пытайтесь поставить диагноз самостоятельно или принимать гормональные препараты. Это можно делать только под постоянным врачебным контролем. Лучшее решение — обратиться к гинекологу. На приеме врач проведет полное обследование, состоящее из осмотра, сбора анамнеза и анализов. И с учетом того, что климакс у женщин протекает в зависимости от индивидуальных особенностей организма, гинеколог назначит специальную терапию.
Климактерический период (климакс у женщины): симптомы и лечение
Оглавление
Климактерический период (Климакс) – физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастного снижения функции яичников происходит сложная биологическая трансформация различных функций женского организма, перестраивается деятельность отдельных структур центральной нервной системы (ЦНС), изменяется активность вегетативной нервной системы. Инволюционные процессы в репродуктивной системе характеризуются прекращением сначала детородной функции, а позднее и менструаций. В связи с особенностями системных изменений, обусловленных постепенным угасанием функции яичников, выделение отдельных фаз климактерического периода («менопаузальный переход», перименопауза, постменопауза) приобретает важное практическое значение.
Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины, обусловленная гормональной функцией яичников. Точная дата менопаузы устанавливается лишь ретроспективно – после 12 месяцев отсутствия менструаций. Менопауза является закономерным генетически запрограммированным процессом, однако гормональные сдвиги, которые происходят в этот период, особенно резкое снижение уровня эстрогенов, вносят существенный вклад в изменение качества жизни и развитие многих возрастных заболеваний у женщин, что обусловливает возрастание значимости медицинских и социальных проблем этой возрастной группы населения для общества.
Симптомы и признаки климактерического периода (климакса)
Лечение климактерических расстройств (климакса)
Использование заместительной гормонотерапии эффективно купирует вазомоторные симптомы (приливы, гипергидроз, сердцебиение и др.), нормализует сон, улучшает настроение и общее самочувствие, а также предупреждает развитие атрофических изменений в урогенитальном тракте. При этом назначение заместительной гормонотерапии при менопаузальных симптомах или проявлений урогенитальной атрофии противодействует некоторым возрастным метаболическим нарушениям, особенно важными из которых, безусловно, являются дислипидемия (нарушение жирового обмена) и снижение минеральной плотности костной ткани.
После наступления естественной менопаузы в возрасте около 50 лет, целью заместительной гормональной терапии является сохранение качества жизни, поддержание нормального функционирования органов и тканей и сохранение здоровья на будущее.
В последнее время большое внимание уделяется не только наличию четких показаний для гормональной терапии, исходному состоянию здоровья женщин и оценке факторов риска указанных заболеваний, но также индивидуальному подбору дозы, времени начала, режима, пути введения гормонов, что в значительной мере определяет ее эффективность и безопасность.
Доказано, что в постменопаузе низкая доза эстрогенов вполне достаточна и обеспечивает все необходимые эффекты: купирует вазомоторные симптомы, благоприятно влияет на липидный профиль, препятствует потере костной массы и при этом не оказывает негативного влияния на метаболические процессы в организме и хорошо переносится.
Обследование пациенток перед лечением климактерических расстройств (климакса)
Перед назначением любого терапевтического режима заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде, у каждой женщины следует провести полную оценку состояния ее здоровья, включая сбор семейного и личного анамнеза и физическое обследование, ультразвуковой исследование (УЗИ) органов малого таза.
Учитывая возраст женщины и принятые национальными рекомендациями сроки, проводится маммография, желательно, в течение предыдущих 12 месяцев перед началом терапии. Другие специальные методы исследования, например костная денситометрия, используется по показаниям, но обязательно при наличии переломов.
Показания для заместительной гормональной терапии климактерического периода (климакса):
Особое место занимает группа женщин с преждевременной (идиопатической или хирургической) менопаузой (до 40 лет) в связи с повышением у них риска инфаркта в 4-5 раз в сравнении с практически здоровыми женщинами аналогичного возраста, а также ускоренным развитием остеопороза.
Эффективность заместительной гормональной терапии климактерического периода (климакса)
Эффективность гормональной терапии зависит от тяжести проявлений климактерических расстройств, наличия соматических заболеваний и правильного выбора препарата.
Ранние типичные симптомы климактерического синдрома, как правило, начинают уменьшаться уже к концу первого месяца заместительной гормональной терапии, стойкий эффект достигается к 4-6 месяцу лечения, максимальный эффект – спустя 2-3 года.
Таким образом, профилактика и лечение климактерических расстройств, особенно обменно-трофических, помимо заместительной гормональной, требует проведения комплексных мероприятий, включающих не только режим труда, отдыха и питания, но и использование пероральных препаратов магния в сочетании с пиридоксином. Магний в сочетании с пиридоксином позволяет нивелировать негативные эффекты гормональной терапии, позитивно влиять на состояние здоровья женщины, сохранять ее трудоспособность и качество жизни.
В клинике Медси Санкт-Петербург высококвалифицированные врачи-гинекологи быстро и профессионально проведут полное обследование женщины, подберут наиболее оптимальный препарат для проведения заместительной гормональной терапии и будут вести динамическое наблюдение за состоянием здоровья женщины в течение всего периода лечения.
Прием врачи-гинекологи проводят в удобное для Вас время, включая выходные и праздничные дни.
Ранний климакс у женщин: возможности лечения
Поделиться:
В юности представительницы прекрасного пола редко довольны своим отражением в зеркале. У некоторых женщин ощущение, что «отражение требует замены», сохраняется всю жизнь. Но большинство из нас, разглядывая старые фотографии, все-таки улыбаются:
— Надо же, а я себе на этом снимке никогда не нравилась! А ведь какая хорошенькая я тогда была.
Мы ухаживаем за своей кожей, кто-то больше, кто-то меньше, бегаем к косметологу, делаем масочки, покупаем дорогущие кремы. Мы очень боимся потерять молодость и красоту. Мы боимся надвигающейся старости, морщин, мешков под глазами, сухой и дряблой кожи, беззубого рта. Самый частый вопрос у женщин с нарушениями цикла в возрасте «35+»:
— Доктор, менструация задерживается на 10 дней и я чувствую себя как-то не так. Это уже климакс?
Определимся с терминами
Менопауза — время последней менструации в жизни женщины. Наступление определяется, как правило, ретроспективно, после того как в течение 12 месяцев менструаций не было.
Средний возраст менопаузы в нашей стране — примерно 50 лет (46–54 года). Исходя из этого, появляется еще два важных термина:
ранняя менопауза — в возрасте до 45 лет; преждевременная менопауза — в возрасте до 40 лет; период менопаузального перехода — начинается в 40–45 лет и завершается с наступлением менопаузы. Это период, когда месячные могут «путаться», гормоны «скакать», а у женщин потихоньку появляется пестрая картина симптомов эстрогенного дефицита.
Совсем редко, примерно у 1 % женщин в популяции, случается еще более грустная история — синдром истощения яичников, или преждевременная недостаточность яичников. Молодые женщины до 36 лет, имевшие регулярные менструации и даже реализовавшие свою репродуктивную функцию, вдруг отмечают прекращение менструаций в сочетании со всеми «радостями» эстрогенного дефицита: приливы, ночная потливость, сердцебиения, нарушения сна, психоэмоциональная лабильность, головокружение и головные боли, слабость, покалывание в пальцах, выпадение волос.
Диагностика состояния
Диагноз не представляет особых сложностей. Для ранней/преждевременной менопаузы и синдрома истощения яичников характерны отсутствие менструаций, симптомы эстрогенного дефицита, уровень ФСГ стабильно выше 25 МЕ/л, уровень эстрогенов менее 30 пмоль/л и данные УЗИ (уменьшение размеров яичников, отсутствие фолликулярного аппарата). Для надежности гормональное обследование можно повторить дважды с интервалом 4–6 недель.
Читайте также:
Менопауза и контрацепция
Читайте также: Самой молодой моей пациентке с синдромом истощения яичников было 23 года. Она приехала в Подмосковье с Кавказа, некоторое время ей было не до менструаций, поэтому на прием она пришла с жалобами на бесплодие в браке, не менструируя уже около 3 лет.
— Помогите, доктор. Никто не понимает, что со мной. А мне надо обязательно ребеночка родить, я ведь уже 5 лет замужем. У нас традиции…
Представленные результаты обследования были исчерпывающе красноречивы. Более того, два гинеколога, консультировавших пациентку до меня, уже пришли к заключению «вторичная гипергонадотропная аменорея, синдром преждевременной недостаточности яичников». Другой вопрос, что женщине явно не нравилось то, что говорили врачи, и хотелось какую-нибудь «волшебную таблетку».
Истощение яичников в таком молодом возрасте — действительно редкость. По статистике, эта патология может встречаться у женщин в возрасте до 20 лет с частотой 1:10 000, а в возрасте от 30 до 40 — 1:1000.
Причины преждевременной менопаузы
Причины этого состояния изучены мало. Сегодня мы можем смело утверждать, что в 25–30 % случаев срабатывает наследственный фактор. Именно поэтому важно интересоваться, в каком возрасте прекратила менструировать мама, и не забывать рекомендовать дочерям реализацию генеративной функции в раннем репродуктивном периоде, так как возраст 27 лет рассматривается как критическая точка отсчета начала своевременного старения яичников.
Среди причин заболевания рассматриваются аутоиммунные нарушения (аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, коллагенозы, витилиго), вирусные инфекции (эпидпаротит и краснуха), гипо- и авитаминозы, воздействие радиации и химических агентов в антенатальном периоде и раннем детстве.
Отдельно стоит упомянуть ятрогенные причины, т.е. связанные с травматическим опытом лечения. Так, истощение яичников нередко встречается у пациенток, перенесших операции на яичниках по поводу доброкачественных опухолей, эндометриоза, апоплексий. Увы, методика лапароскопических операций не всегда ласкова к овариальному резерву, у пациенток, перенесших 3-4 лапароскопических вмешательства в малом тазу, от фолликулярного аппарата могут остаться рожки да ножки.
Длительное применение глюкокортикостероидов, антидепрессантов, лучевая терапия или химиотерапия злокачественных опухолей также приводят к преждевременной менопаузе. Но тут уж приходится выбирать из двух зол. Сегодняшнее развитие вспомогательных репродуктивных технологий позволяет «замораживать» яйцеклетки до начала агрессивной терапии, чтобы позволить женщине сохранить надежду на рождение биологически своего ребенка.
Чем поможет врач
К сожалению, процесс истощения фолликулярного аппарата необратим: самостоятельные менструации не восстанавливаются, спонтанная беременность невозможна. Молодым женщинам с синдромом истощенных яичников можно предложить беременность с использованием донорской яйцеклетки. Других вариантов нет, спорить можно лишь о преимуществах переноса свежих и замороженных эмбрионов.
Но если женщину нельзя вылечить, это не значит, что ей нельзя помочь. Преждевременная и ранняя менопауза представляет собой высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции. Именно поэтому таким пациенткам мы предлагаем проведение длительной менопаузальной гормонотерапии до наступления возраста естественной менопаузы.
Применение препаратов для менопаузальной гормонотерапии позволяет решить целый ряд проблем и устранить массу неприятных симптомов, среди которых:
Гормонотерапия позволяет не допустить серьезных последствий длительного дефицита половых гормонов, таких как:
Когда в организме молодой женщины закончились эстрогены, вытяжки из растений не помогут. Не стоит тратить время на БАДы и препараты растительного происхождения.
Окно терапевтических возможностей довольно узкое, проблемы можно только предупредить. Если время упущено, сформирован стойкий симптомокомплекс климактерических нарушений, мы уже не сможем надеяться на высокую эффективность терапии с сохранением достойного качества жизни.
— А если я растолстею?
— Что значит «если»? Вы обязательно растолстеете!
Все женщины за период с 38 до 47 лет прибавляют в весе около 10 кг. Это закон природы, обойти который можно, только жестко контролируя приход/расход калорий. В период длительного эстрогенного дефицита прибавка веса может идти довольно активно, распределяясь преимущественно по мужскому типу (отложение жира в области туловища, «яблоко»).
Менопаузальная гормонотерапия позволяет сохранить женственные очертания фигуры, способствуя отложению жировой ткани по женскому типу (в области бедер и ягодиц, «груша»).
На фоне применения препаратов сохраняются менструальноподобные реакции, возвращаются силы, энергия, желание жить и творить, а формы женского тела остаются «мучительны своей непостижимой прелестью». Теперь точно никто не посмеет сказать о нас в хамском тоне Льва Николаевича Толстого: «В комнату вошла хозяйка салона… пожилая женщина 40 лет». Мы в 40 лет — какие угодно, только не пожилые, вне зависимости от того, ранний у нас климакс или преждевременный.
Будьте здоровыми и прекрасными, женщины!
Менопаузальный синдром
Менопауза — прекращение менструаций в результате угасания функции яичников, закономерный физиологический процесс, характеризующийся возрастной инволюцией репродуктивной системы, приводящий к прекращению менструальной и детородной функций. Около 10% женской популяции на сегодняшний день составляют женщины в постменопаузе. По данным некоторых авторов, ежегодно к их числу прибавляется 25 млн и к 2020 г. ожидается увеличение этой цифры до 47 млн.
Климактерий в переводе с греческого означает шаг или ступень, т.е. переходный период от половой зрелости женщины к пожилому возрасту, когда на фоне общего биологического старения организма происходит постепенная инволюция паренхимы яичников. Такие изменения в яичниках сопровождаются снижением выработки ими половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и андрогенов). В ответ на снижение функции яичников снимается ингибирующее влияние эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему по механизму обратной связи. В результате происходящих изменений повышается уровень гонадотропинов, причем содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) возрастает раньше и достигает более высокого уровня по сравнению с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Угасание функции яичников не приводит к абсолютному дефициту эстрогенов. В этот период жизни женщины эстрогены образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками или яичниками. Чем интенсивнее происходит образование эстрогенов в периферических тканях, тем менее выражены проявления климактерического синдрома (КС). В яичниках женщин вырабатываются 3 вида эстрогенов: эстрон, 17b-эстрадиол и эстриол. Наибольшей активностью обладает 17b-эстрадиол. Выраженный дефицит половых стероидов и, прежде всего, эстрогенов вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза.
Симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода, обозначается как КС. Последний может возникать лишь в климактерическом периоде. Вторичная аменорея вследствие прекращения образования эстрогенов в яичниках с симптомокомплексом, похожим на проявления КС, может развиться в любом возрасте, но она не должна трактоваться как КС. У таких пациенток уровень эстрадиола обычно снижен, а содержание ЛГ и ФСГ повышено. Так, синдром резистентных яичников, который развивается в молодом возрасте, схож с КС и обусловлен дефектом в рецепторной системе яичников. Синдром истощенных яичников связан с аутоиммунными эндокринопатиями. Физиологическое прекращение секреции половых стероидов яичниками наблюдается во время лактации, когда в ответ на кормление грудью выделяется большое количество пролактина, подавляющего гонадотропную функцию гипофиза и стероидогенез в яичниках. Применение аналогов гонадотропин-рилизинг гормона при лечении миомы матки и эндометриоза приводит к практически полному подавлению секреции стероидов яичниками.
Тотальная овариэктомия, произведенная в репродуктивном возрасте помимо необратимой утраты детородной функции сопровождается сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям. Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее активного эстрогена 17b-эстрадиола, и уже в первые недели после операции он может понижаться до следовых значений. В ответ на выключение функции яичников повышается уровень гонадотропинов: ФСГ в 10—15 раз и ЛГ в 3—4 раза. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови оперированных женщин, становится эстрон. Последний накапливается за счет периферической конверсии (в печени, коже, жировой ткани) андростендиона, образующегося в коре надпочечников. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста 25% тестостерона, наиболее активного андрогена, синтезируется в коре надпочечников, 50% образуется путем периферической конверсии из других стероидных предшественников и 25% синтезируется в яичниках. Яичники также продуцируют около 60% андростендиона и 20% дегидроэпиандростерона. Таким образом, после тотальной овариэктомии может снизиться и уровень андрогенов за счет выключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника андростендиона.
Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогенных, прогестероновых и андрогенных рецепторов расположены не только в основных органах-мишенях (матке и молочных железах). Они обнаружены в центральной нервной системе, клетках костной ткани, эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани, урогенитальном тракте, в слизистой оболочке рта, гортани, конъюнктивы, толстом кишечнике. Следовательно, резко выраженный дефицит половых стероидов и, прежде всего, эстрогенов вызывает изменения во всех этих органах.
Этапы климактерического периода
Климактерический период охватывает три этапа в жизни женщины — пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.
Пременопауза характеризуется соматическими и психологическими изменениями, обусловленными угасанием функции яичников. Пременопауза предшествует менопаузе, начинается обычно после 45 лет и продолжается около 4-х лет. Основным проявлением пременопузы является нарушение менструального цикла. В течение 4 лет, предшествующих менопаузе, этот симптом отмечается у 90% женщин. Нарушения менструального цикла в период пременопаузы могут быть по типу олигоменореи, чередующиеся с регулярным циклом, в виде постоянной олигоменореи, при этом менструальное кровотечение становится более коротким и скудным, олигоменорея может чередоваться полименореей или маточными кровотечениями. В период пременопаузы менструальный цикл может быть овуляторным и ановуляторным и возможность беременности сохраняется. Поэтому женщины в этот период должны предохраняться от нежелательной беременности. В период пременопаузы содержание ФСГ в крови повышается, а эстрадиола и прогестерона — снижается. Чувствительность к гонадотропинам постепенно убывает, что служит фактором, определяющим начало менопаузы. В начальном периоде пременопаузы повышение уровня ФСГ не сопровождается возрастанием концентрации ЛГ. Причины этого фактора неизвестны. Не исключено, что с возрастом уменьшается продукция яичниками “ингибина”, вещества, тормозящего продукцию гонадотропинов, преимущественно ФСГ. По-видимому, ослабление, а затем прекращение активности фолликулов яичника являются основными эндокринными процессами в пременопаузальный период. Снижение продукции эстрогенов яичниками снимает тормозящее влияние эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему по механизму отрицательной обратной связи и приводит к повышению уровня гонадотропинов. При этом содержание ФСГ возрастает раньше и достигает более высокого уровня, чем уровень ЛГ. В 1980 г. ВОЗ было предложено деление климактерического периода на 2 временных промежутка: пременопауза и постменопауза, разделенных менопаузой. В настоящее время в связи с проявлением системных изменений, обусловленных постепенным угасанием функции яичников, дополнительно выделен период перименопаузы. Он объединяет пременопаузу, менопаузу и 2 года после самостоятельной менструации либо 1 год после менопаузы.
Следующим этапом климактерического периода является менопауза — это прекращение менструаций или менструальных циклов в результате угасания функции яичников. Естественной менопаузой считается вторичная аменорея длительностью более 6 месяцев у женщин старше 45 лет. В экономически развитых странах средний возраст начала менопаузы — 51 год. Он определяется наследственными факторами и не зависит от особенностей питания и национальности. О менопаузе можно говорить при аменорее на фоне снижения уровня эстрогенов и повышении содержания ФСГ в крови.
Постменопауза следует за менопаузой и охватывает треть жизни женщины. В этот период постепенно начинается и развивается большинство симптомов менопаузы. Эти симптомы возникают в ответ на относительно низкое содержание эстрогенов и могут наблюдаться у женщин до того, как абсолютное их содержание в сыворотке крови достигает уровня, характерного для постменопаузы (менее 100 пмоль/л). Период постменопаузы проявляется в виде вазомоторных нарушений, которые могут возникать еще в пременопаузе — приливы, потливость по ночам, утомляемость, бессонница, сухость влагалища, учащенное мочеиспускание. В это же время могут иметь место психические проявления постменопаузы в виде: частой смены настроения, тревожности, ухудшения памяти, трудности сосредоточения, неуверенности в себе, депрессии. Последствия гипоэстрогении не у всех женщин выражены одинаково, поскольку процесс угасания функции яичников происходит постепенно, что не сопровождается абсолютным дефицитом эстрогенов. В постменопаузе эстрогены образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками и яичниками.
Клиническое течение КС
Клиническая картина КС характеризуется многообразием проявлений. В сочетании с различными заболеваниями переходного возраста создаются значительные трудности в постановке диагноза, и часто имеет место гипердиагностика, когда многие проявления экстрагенитальных заболеваний объясняют КС. В то же время клиническая картина КС и синдрома овариэктомии сходны и многообразны. Многообразные симптомы этих синдромов можно объединить в 3 группы — нейропсихические, вегетативно-сосудистые и эндокринно-обменные.
Симптомы недостатка эстрогенов могут появиться до прекращения менструаций. У большинства женщин эти симптомы сохраняются в течение 3—5 и более лет.
Соматические проявления постменопаузы включают в себя классические вазомоторные симптомы — приливы и потливость по ночам. В практическом плане одной из удобных классификаций КС является классификация Е.М. Вихляевой (1980), по которой тяжесть КС определяется количеством приливов. К легкой форме КС относится частота приливов до 10 в сутки при общем удовлетворительном состоянии больной и сохранении работоспособности. При среднетяжелом течении заболевания наблюдаются 10 приливов, ухудшение общего состояния пациенток, снижение работоспособности, головные боли, боли в области сердца. При тяжелой форме КС приливы очень частые — более 20 раз в сутки — и сопровождаются рядом других симптомов, приводящих к частичной или полной утрате трудоспособности. Приливы не совпадают по времени с выбросом ЛГ, они представляют собой сосудистую реакцию на центральные нарушения терморегуляции. Функция центра терморегуляции гипоталамуса снижается, в связи с чем температура тела часто бывает повышенной. Это приводит к расширению кожных сосудов и потоотделению, которые повышают теплоотдачу за счет излучения и испарения. Ночью вазомоторные нарушения могут сопровождаться частым пробуждением, что ухудшает качество сна и уменьшает его продолжительность. Тяжесть КС В.П. Сметник (1988) связывает с уменьшением индекса ЛГ/ФСГ. Чем ниже индекс, тем тяжелее протекает климактерический синдром. Установлены определенные закономерности между степенью тяжести КС и изменениями в системе адренокортикотропный гормон — кора надпочечников. При некоторых состояниях, таких как синдром гиперпролактинемии, болезнь Иценко—Кушинга, ожирение, успех лечения КС зависит от назначения дофаминомиметиков.
Согласно Е.М. Вихляевой (1980) целесообразно выделить 3 клинических варианта течения КС: типичная, осложненная и атипичная формы. При типичной форме КС комплекс симптомов возникает с наступлением пременопаузы и менопаузы и, как правило, представлен вегетососудистыми и нейропсихическими проявлениями.
Осложненная форма КС развивается у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно гипертонической болезнью и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы. Эта форма КС протекает тяжело, приводя к снижению трудоспособности. Жалобы больных при этом зависят от основного заболевания, течение которого ухудшается.
При атипичной форме КС наблюдается климактерическая миокардиодистрофия (кардиопатия), симпатико-адреналовые кризы, бронхиальная астма. Отличие осложненной формы от атипичной заключается в том, что последняя сочетается с редко встречающимися заболеваниями, а первая развивается у женщин с часто встречающимися заболеваниями.
Выделяют еще особую форму КС, которая протекает с выраженными обменными нарушениями в виде кольпита, недержания мочи, цисталгии, остеопороза. Нередко обменные нарушения сопровождаются прогрессирующим ожирением.
Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются у большинства больных с КС. Женщины нередко жалуются на частое мочеиспускание, дизурию, императивные позывы. Недержание мочи при физическом напряжении часто сопровождают КС.
Из многообразных гинекологических заболеваний, осложняющих течение КС, следует отметить гиперплазию и предрак эндометрия, дистрофические поражения наружных половых органов, мастопатию. Истончение слизистой оболочки влагалища, а также мочепузырного треугольника в мочевом пузыре в этом возрасте закономерно, но иногда возникают тяжелые атрофические или язвенные процессы. При выраженной атрофии эпителия мочевого пузыря и уретры могут наблюдаться цисталгии, вызванные тригонитом.
Как уже было отмечено выше, клетки мочеиспускательного канала и влагалища имеют большое количество рецепторов к эстрогенам, которые оказывают выраженное влияние на состояние мочеполовых органов. Снижение уровня эстрогенов во время КС приводит к постепенному развитию мочеполовых нарушений. Частота мочеполовых нарушений с возрастом увеличивается. Если в первые годы после менопаузы мочеполовые нарушения беспокоят только одну женщину из десяти, то к 60 годам. указанные нарушения имеются у каждой второй. Основными жалобами больных при этом являются: дискомфорт, сухость, зуд в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей, диспареуния, нарушение мочеиспускания — никтурия, недержание мочи, частые позывы и т.д.
Сухость влагалища — один из важных симптомов КС. Толщина и увлажненность эпителия влагалища зависят от эстрогенов, и снижение их концентрации в сыворотке крови приводит к истончению и сухости слизистой оболочки влагалища. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а в некоторых случаях — к невозможности половой жизни.
Недержание мочи — объективно подтвержденное непроизвольное отхождение мочи без позывов к мочеиспусканию — представляет собой социальную и гигиеническую проблему. Целью консервативного лечения недержания мочи является устранение факторов, ухудшающих состояние больных, таких как ожирение, курение или избыточное употребление жидкости, увеличение компенсаторных возможностей (укрепление мышц тазового дна) и заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Наиболее эффективно при этом применение эстрогенсодержащих препаратов. Следует отметить, что атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни женщины.
Дефицит эстрогенов при КС приводит к ускорению процессов увядания, снижению тургора и истончению кожи, быстрому появлению морщин, усилению сухости и ломкости волос, ногтей.
Известно, что женские половые гормоны оказывают кардиопротективный эффект. Установлено, что гипоэстрогения приводит к повышению кардиоваскулярных нарушений, которые различными авторами определяются как климактерическая кардиопатия, климактерическая миокардиодистрофия, дисгормональная кардиодистрофия, часто схожие с изменениями при ишемической болезни сердца (ИБС). Проведение проб с фармакологической или физической нагрузкой дает возможность проводить дифференциальную диагностику между миокардиодистрофией, обусловленной недостатком эстрогенов, и ИБС. Кардиопатии у больных с КС, как правило, возникают во время прилива. Обычно они не стихают на фоне кардиолитической терапии. В то же время применение ЗГТ дает быстрый эффект: уменьшаются боли в области сердца, нормализуются сердечный ритм и данные ЭКГ. В ряде работ показана эффективность сублингвального применения эстрогенсодержащих препаратов для купирования как кардиалгий, так и приступов стенокардитических болей. Гипоэстрогенемия при КС способствует повышению резистентности кровотока в сосудистом русле, увеличению периферического сопротивления, изменению липидного спектра крови в сторону повышения концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и триглицеридов, в то же время происходит снижение липопротеидов высокой плотности. Указанные изменения в липидном спектре крови увеличивают риск развития атеросклероза, тромбозов и всех вытекающих отсюда последствий поражений сердечно-сосудистой системы.
У женщин с КС возникает нарушение процессов костного ремоделирования. Губчатое вещество костной ткани высокочувствительно к эстрогенам. Последние сдерживают перестройку кости и поддерживают баланс между резорбцией и образованием новой костной ткани. У больных с КС уровень эстрогенов в крови падает и над образованием костной ткани начинает преобладать ее резорбция, т.к. на поверхности кости активизируются новые участки перестройки. Перелом шейки бедра и дистального эпифиза лучевой кости происходит в результате травмы, в то время как позвонки подвержены спонтанным переломам. Эти изменения костного метаболизма наиболее выражены в период постменопаузы. Снижение минеральной плотности кости наблюдается в течение длительного времени, что приводит к развитию остеопороза и увеличению риска переломов. При снижении плотности костной ткани на каждые 10% риск переломов костей увеличивается в 2—3 раза. Наиболее уязвимыми частями скелета являются позвоночник, шейка бедра и запястье. Для профилактики и лечения остеопороза применяются следующие группы препаратов: снижающие костную резорбцию, усиливающие костеобразование и обладающие действием на костный метаболизм.
Заместительная гормональная терапия
Назначение ЗГТ может полностью блокировать потерю костной ткани. В настоящее время для терапии КС чаще применяются препараты, специально предназначенные для ЗГТ, в состав которых входит активный эстроген, представленный в различных дозах. Прогестагенный компонент большинства из этой группы препаратов представлен производными 19-нортестостерона. Недавно появились новые соединения с гестагенной активностью — производное 19 норстероидов и производное 17a-спиронолактона. Кроме гестагенного эффекта прогестагены различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены последнего поколения обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела. В современных препаратах, применяемых для ЗГТ, содержание эстрогенного компонента снижено до 20—35 мкг, прогестагенов — до 50—150 мг, что в сравнении с первыми комбинированными оральными контрацептивами (КОК), применяемыми для ЗГТ, составляет 1/5—1/10. Препараты, содержащие менее 35 мкг эстрогена, называют низкодозированными, а менее 30 мкг — микро- и ультрамикродозированными. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным и анаболическим действием. Существуют различные способы введения ЗГТ в организм женщины в виде: пероральных таблеток, трансдермальной ЗГТ, влагалищных свечей и кремов, подкожных имплантатов. Наиболее распространен прием гормонов внутрь в виде таблеток, которые эффективны как для лечения, так и для профилактики ранних и поздних проявлений КС. Препараты, содержащие только эстрогены, назначают женщинам с удаленной маткой в непрерывном режиме. Женщинам с сохраненной маткой назначаются таблетированные препараты, содержащие эстрогены и прогестагены в виде монофазных, двухфазных и трехфазных препаратов.
Монофазные препараты содержат одинаковое количество эстрогенов и прогестагенов в каждой таблетке. Двухфазные препараты имитируют двухфазный менструальный цикл. Для чрескожного введения половых гормонов используются пластыри и гели. При этом гормоны поступают в кровь, минуя печень, поэтому могут назначаться при заболеваниях печени. Влагалищные свечи и кремы для местного применения содержат слабый эстроген — эстриол. Эти препараты эффективны для лечения мочеполовых нарушений, но не устраняют другие симптомы КС и не предупреждают развитие сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера. К побочным эффектам ЗГТ относят:
Противопоказаниями для применения ЗГТ являются:
Длительность курса ЗГТ может быть различной и зависит от характера клинических проявлений КС. Так, при наличии только вегетососудистых нарушений достаточно нескольких месяцев лечения. Лечебный и профилактический эффект в отношении сердечно-сосудистой, костной и центральной нервной системы проявляется только при длительной терапии (3—5 лет и более) и может прекратиться при отмене лечения. Выбор режима ЗГТ (краткосрочный или долгосрочный) должен определяться индивидуально. При длительном применении ЗГТ необходим постоянный контроль за состоянием генитальных органов и молочных желез, исследование материала из цервикального канала на наличие раковых клеток. Первый осмотр пациенток, получающих ЗГТ, необходимо провести через 3 месяца. При этом выясняют, уменьшились ли симптомы постменопаузы, и оценивают эффект, связанный с началом терапии. В отсутствие побочных эффектов следующий осмотр показан через 6 месяцев, в дальнейшем — ежегодно.
В последние годы начаты исследования по применению модуляторов рецепторов эстрогенов, которые связываются с центральными рецепторами, в результате чего удается избежать двух ключевых недостатков ЗГТ — кровотечений и риска рака молочной железы. Препараты этой группы не оказывают влияния на вазомоторные нарушения, связанные с постменопаузой, и поэтому предназначены только для пациенток с повышенным риском остеопороза, во время стероидной терапии и при отягощенном семейном анамнезе.
Р.А. МАНУШАРОВА, доктор медицинских наук, профессор, Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, ГОУ ДПО РМАПО, Москва
