МКБ-10
Общие сведения
Причины мезотелиомы плевры
В большинстве случаев (до 70%) мезотелиома плевры, как и мезотелиомы других локализаций, является асбестоиндуцированной опухолью. На развитие заболевания основное влияние оказывают два фактора: асбестовая экспозиция и размер асбестовых волокон. Мезотелиома плевры обычно развивается у лиц, находившихся в длительном и тесном контакте с асбестосодержащими продуктами (работников рудников, населения, проживающего в непосредственной близости от мест добычи асбеста, рабочих обрабатывающих производств). При этом от момента контакта с минералом до развития мезотелиомы плевры обычно проходит несколько десятилетий (от 20 до 50 лет).
К числу менее редких и значимых факторов риска развития злокачественной мезотелиомы плевры относят контакт с различными химическими веществами (жидким парафином, медью, бериллием, никелем и др.), лучевую терапию по поводу других онкологических болезней, генетическую предрасположенность. Некоторые исследователи связывают заболеваемость мезотелиомой и некоторыми другими онкологическими заболеваниями (неходжкинскими лимфомами, опухолями мозга) с носительством обезьяньего вируса SV–40. Этим вирусом была заражена вакцина против полиомиелита, которая применялась для иммунизации в 1955–1962 г.г. Таким образом, миллионы людей в Европе и Северной Америке оказались носителями опасного высокоонкогенного вируса SV-40.
Мезотелиома произрастает из однослойного плоского эпителия (мезотелия) плевры. Вначале она растет в виде зерен, узелков на париетальной или висцеральной плевре. В дальнейшем мезотелиома может принимать вид плотного узла (узловая форма) или диффузно распространяться по плевре, окружая ее, как панцирь (диффузная форма). В полости плевры в больших количествах накапливается серозно-фибринозный или геморрагический экссудат. В поздних стадиях мезотелиома плевры инфильтрирует легкое, межреберные мышцы, диафрагму, перикард; метастазирует в лимфоузлы, контралатеральную плевру.
Классификация мезотелиомы плевры
В основу стадирующей классификации мезотелиомы плевры положен критерий степени распространения опухоли. По этому признаку выделяют четыре стадии опухолевого процесса:
Различают три гистологических типа мезотелиомы плевры:
Симптомы мезотелиомы плевры
От момента возникновения опухоли до появления клинических признаков может происходить от нескольких месяцев до 4-5 лет. Большинство больных на момент госпитализации в отделение пульмонологии предъявляют неспецифические жалобы на слабость, субфебрилитет, потливость, похудание. Диффузная форма мезотелиомы плевры иногда манифестирует с высокой лихорадки и выраженной интоксикации.
Кашель обычно сухой, надсадный, однако при прорастании легкого может отмечаться появление кровянистой мокроты. Нередко развиваются явления гипертрофической остеоартропатии: дефигурация пальцев рук, боли в костях, артралгии и припухлость суставов.
При развитии опухолевого плеврита присоединяются одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки. Болевой синдром может быть довольно выраженным и мучительным; возможна иррадиация болей в плечо, лопатку, шею, живот. Одышка и боли не исчезают даже после эвакуации плеврального экссудата. Плевральный выпот обычно накапливается быстрыми темпами и в больших количествах; он может иметь серозный или геморрагический характер. При ограниченной мезотелиоме плевры в проекции опухолевого узла может определяться локальная болезненность. В запущенных стадиях, связанных с прорастанием и сдавлением опухолевым конгломератом соседних структур, выявляются дисфония и дисфагия, тахикардия, синдром верхней полой вены.
Диагностика мезотелиомы плевры
Обзорная рентгенография грудной клетки может лишь ориентировочно указывать на мезотелиому плевры такими признаками, как наличие массивного гидроторакса, утолщение париетальной плевры, уменьшение объема грудной полости, смещение органов средостения. УЗИ плевральной полости позволяет определить объем экссудата в плевральной полости, а после его эвакуации оценить состояние серозной оболочки легкого.
Окончательное подтверждение диагноза и определение стадии мезотелиомы плевры становится возможным после выполнения КТ или МРТ легких. На томограммах отчетливо визуализируется узловое утолщение плевры и междолевых щелей, плевральный выпот, прорастание опухолевых масс в грудную стенку, средостение, диафрагму и т. д.
Все случаи мезотелиомы плевры, выявленные с помощью лучевых методов диагностики, должны быть морфологически верифицированы. Самым доступным методом получения плеврального содержимого для цитологического анализа служит торакоцентез. При отрицательных результатах исследования выполняется чрескожная биопсия париетальной плевры. Однако чувствительность этих методов в среднем составляет всего 50-60%. Поэтому наиболее достоверными в диагностическом отношении являются торакоскопическая или открытая биопсия. Диагностическая торакоскопия не только обеспечивает визуальный контроль при заборе материала, но позволяет уточнить стадию опухолевого процесса, оценить операбельность опухоли, а также осуществить плевродез.
Лечение мезотелиомы плевры
В отношении мезотелиомы плевры применяются практически все существующие на сегодняшний день методы противоопухолевого лечения, однако их эффективность остается низкой. При быстром накоплении плеврального выпота проводятся разгрузочные пункции (плевроцентез), постоянное дренирование плевральной полости микрокатетером.
При локальной форме мезотелиомы плевры возможно использование хирургической тактики. Наиболее радикальным является выполнение экстраплевральной плевропневмоэктомии, которая нередко дополняется удалением лимфоузлов легкого и средостения, резекцией диафрагмы и перикарда с их последующей пластикой. Летальность после таких обширных операций высокая – до 25-30%. Паллиативными методами хирургического лечения при злокачественном поражении плевры служат плеврэктомия, тальковый плевродез, плевро-перитонеальное шунтирование. Обычно такие способы используются торакальными хирургами при рефрактерном к терапии плеврите в качестве подготовки к дальнейшей терапии.
В большинстве случаев лечение мезотелиомы плевры проводится с помощью полихимиотерапии (цисплатин + пеметрексед, цисплатин + гемцитабин и др.). Возможно внутриплевральное введение химиопрепаратов. Лучевая терапия обычно не применяется как метод самостоятельного лечения мезотелиомы плевры, а используется после хирургического этапа, интраоперационно либо симптоматически (для уменьшения болевого синдрома). Сочетание плевропневмоэктомии с послеоперационной химиотерапией или облучением в ряде случаев позволяет добиться увеличения выживаемости до нескольких лет. Другие методы лечения (фотодинамическая терапия, иммунохимиотерапия) также не имеют самостоятельного значения.
Прогноз при мезотелиоме
Мезотелиома плевры относится к числу злокачественных опухолей с неблагоприятным прогнозом. Без лечения продолжительность жизни больных с мезотелиомой плевры составляет около 6-8 месяцев. Вместе с тем, эффективность лечения этого заболевания на сегодняшний день тоже не слишком высока – медиана выживаемости равняется 13–15 месяцам. Наиболее перспективным является комбинированное лечение (радикальная плевропневмонэктомия с адъювантной химиотерапией или лучевой терапией) – в этом случае продолжительность жизни увеличивается до 4-х и более лет. Предотвратить развитие мезотелимы плевры возможно, исключив контакт с асбестовыми материалами на производстве и в быту.
Публикации в СМИ
Мезотелиома
Мезотелиома — злокачественная (чаще) опухоль, растущая из мезотелиальной ткани, с участками из веретеновидных саркомоподобных клеток и аденоматозной ткани. Как правило, опухоль обнаруживают в плевре и брюшине, реже — в яичке и суставах. Растёт как толстый пласт, покрывающий внутренние органы, и состоит из веретенообразных клеток и фиброзной ткани.
Факторы риска: длительный контакт с асбестом, курение.
Классификация • Мезотелиома доброкачественная — неметастазирующая мезотелиома в виде узла на ножке или широком основании • Мезотелиома злокачественная (рак целомический, эндотелиома саркоматозная) характеризуется инфильтрирующим ростом и склонностью к раннему метастазированию.
Мезотелиома плевры (МКБ-10. C45.0 Мезотелиома плевры)
• Клиническая картина: одышка (связанная с экссудативным плевритом), боли в грудной клетке (вследствие прорастания опухоли в межреберья), кашель и кровохарканье, снижение массы тела. Диагностика: обзорная рентгенография органов грудной клетки; плевральная пункция, эвакуация выпота и его цитологическое исследование; торакоскопия и биопсия опухоли.
• TNM-классификация (применяется только к опухолям плевральной полости, см. также Опухоль, стадии) •• Тx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли •• Т0 — первичная опухоль не определяется •• Т1 — опухоль ограничена париетальной и/или висцеральной плеврой с одной стороны •• Т2 — опухоль прорастает на стороне поражения: лёгкое, внутригрудную фасцию, диафрагму, перикард •• Т3 — опухоль прорастает на стороне поражения: мышцы грудной стенки, рёбра, средостение •• Т4 — опухоль непосредственно прорастает любую из следующих структур: противоположное лёгкое, плевру с противоположной стороны, брюшину, органы брюшной полости, ткани шеи •• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах •• N1 — метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения, включая прямое прорастание •• N2 — метастазы в лимфатические узлы средостения на стороне поражения и/или бифуркационные (субкаринальные) •• N3 — метастазы в лимфатические узлы: средостения или корня лёгкого с противоположной стороны; прескаленные или надключичные (с любой стороны).
• Группировка по стадиям • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T1–2N1M0 • Стадия III •• T1–3N2M0 •• T3N0–2M0 • Стадия IV •• T1–3N3M0 •• T4N0–3M0 •• T1–4N0-3M1.
• Лечение • Радикальное лечение возможно только при оперативном удалении ограниченных форм мезотелиомы, которое удаётся выполнить редко • Объём операции может варьировать от иссечения опухоли плевры с подлежащими тканями до плевропульмонэктомии, которая, однако, не улучшает отдалённых результатов • Основной метод лечения для большинства больных — полихимиотерапия различными комбинациями препаратов с использованием платины (не выработано стандартных схем), включая внутриплевральное введение препаратов. Плевральные пункции или установка микродренажа • Тиотепа по 20 мг в 6–8 мл 0,9% р-ра натрия хлорида интраплеврально 1–2 р/нед • • Плевродез: торакоскопия с распылением талька или обработкой тетрациклином с целью облитерации плевральной полости • Лучевая терапия отличается малой эффективностью.
• Прогноз неблагоприятный; опухоль растёт быстро, рано метастазирует в лимфатические узлы средостения.
Мезотелиома фиброзная локализованная (солитарная фиброзная опухоль) формируется преимущественно из висцеральной плевры. Большинство подобных опухолей доброкачественные, что определяет вполне благоприятный прогноз • Клиническая картина: дискомфорт в грудной клетке, выраженная одышка, синдром гипертрофической лёгочной остеоартропатии с артралгией кистей рук, локтей и колен, «барабанными палочками» (развиваются позднее) • Лечение: резекция опухоли, симптоматическое лечение гипертрофической лёгочной артропатии.
Мезотелиома брюшины возникает чаще у мужчин старше 50 лет и обычно связана с воздействием асбеста и проявляется увеличением живота, болью в животе, тошнотой, рвотой и похуданием • Диагноз устанавливают обнаружением злокачественных клеток в экссудате и биоптатах, полученных при парацентезе, биопсии или лапаротомии • Лечение локализованных форм мезотелиомы заключается в её радикальном хирургическом удалении, при диффузных формах хирургическое лечение не показано, применяют лучевую или химиотерапию, либо их сочетание; терапия редко оказывается эффективной.
Мезотелиома яичка (аденома яичка, аденофиброма яичка, опухоль яичка аденоматозная) — мезотелиома, исходящая из серозной оболочки яичка, его придатка и семенного канатика, характеризуется доброкачественным ростом с возникновением железистоподобных полостей.
Мезотелиома сустава (синовиома, эндотелиома синовиальная) — опухоль, исходящая из клеток сухожильных влагалищ или синовиальных слизистых сумок • Синовиома доброкачественная (опухоль гигантоклеточная сухожильных влагалищ, гигантома сухожилия, синовиома гигантоклеточная, синовиома ксантоматозная, синовиоэндотелиома, тендосиновит узловатый) — доброкачественная опухоль сухожильного влагалища (обычно пальца кисти), состоящая из фибробластов и гигантских клеток •
Синовиома злокачественная (саркома синовиальная, саркоэндотелиома синовиальная, синовиалома злокачественная) исходит из элементов сухожильных влагалищ, суставных и слизистых сумок.
МКБ-10 • C45 Мезотелиома • D19 Доброкачественное новообразование мезотелиальной ткани
Код вставки на сайт
Мезотелиома
Мезотелиома — злокачественная (чаще) опухоль, растущая из мезотелиальной ткани, с участками из веретеновидных саркомоподобных клеток и аденоматозной ткани. Как правило, опухоль обнаруживают в плевре и брюшине, реже — в яичке и суставах. Растёт как толстый пласт, покрывающий внутренние органы, и состоит из веретенообразных клеток и фиброзной ткани.
Факторы риска: длительный контакт с асбестом, курение.
Классификация • Мезотелиома доброкачественная — неметастазирующая мезотелиома в виде узла на ножке или широком основании • Мезотелиома злокачественная (рак целомический, эндотелиома саркоматозная) характеризуется инфильтрирующим ростом и склонностью к раннему метастазированию.
Мезотелиома плевры (МКБ-10. C45.0 Мезотелиома плевры)
• Клиническая картина: одышка (связанная с экссудативным плевритом), боли в грудной клетке (вследствие прорастания опухоли в межреберья), кашель и кровохарканье, снижение массы тела. Диагностика: обзорная рентгенография органов грудной клетки; плевральная пункция, эвакуация выпота и его цитологическое исследование; торакоскопия и биопсия опухоли.
• TNM-классификация (применяется только к опухолям плевральной полости, см. также Опухоль, стадии) •• Тx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли •• Т0 — первичная опухоль не определяется •• Т1 — опухоль ограничена париетальной и/или висцеральной плеврой с одной стороны •• Т2 — опухоль прорастает на стороне поражения: лёгкое, внутригрудную фасцию, диафрагму, перикард •• Т3 — опухоль прорастает на стороне поражения: мышцы грудной стенки, рёбра, средостение •• Т4 — опухоль непосредственно прорастает любую из следующих структур: противоположное лёгкое, плевру с противоположной стороны, брюшину, органы брюшной полости, ткани шеи •• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах •• N1 — метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения, включая прямое прорастание •• N2 — метастазы в лимфатические узлы средостения на стороне поражения и/или бифуркационные (субкаринальные) •• N3 — метастазы в лимфатические узлы: средостения или корня лёгкого с противоположной стороны; прескаленные или надключичные (с любой стороны).
• Группировка по стадиям • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T1–2N1M0 • Стадия III •• T1–3N2M0 •• T3N0–2M0 • Стадия IV •• T1–3N3M0 •• T4N0–3M0 •• T1–4N0-3M1.
• Лечение • Радикальное лечение возможно только при оперативном удалении ограниченных форм мезотелиомы, которое удаётся выполнить редко • Объём операции может варьировать от иссечения опухоли плевры с подлежащими тканями до плевропульмонэктомии, которая, однако, не улучшает отдалённых результатов • Основной метод лечения для большинства больных — полихимиотерапия различными комбинациями препаратов с использованием платины (не выработано стандартных схем), включая внутриплевральное введение препаратов. Плевральные пункции или установка микродренажа • Тиотепа по 20 мг в 6–8 мл 0,9% р-ра натрия хлорида интраплеврально 1–2 р/нед • • Плевродез: торакоскопия с распылением талька или обработкой тетрациклином с целью облитерации плевральной полости • Лучевая терапия отличается малой эффективностью.
• Прогноз неблагоприятный; опухоль растёт быстро, рано метастазирует в лимфатические узлы средостения.
Мезотелиома фиброзная локализованная (солитарная фиброзная опухоль) формируется преимущественно из висцеральной плевры. Большинство подобных опухолей доброкачественные, что определяет вполне благоприятный прогноз • Клиническая картина: дискомфорт в грудной клетке, выраженная одышка, синдром гипертрофической лёгочной остеоартропатии с артралгией кистей рук, локтей и колен, «барабанными палочками» (развиваются позднее) • Лечение: резекция опухоли, симптоматическое лечение гипертрофической лёгочной артропатии.
Мезотелиома брюшины возникает чаще у мужчин старше 50 лет и обычно связана с воздействием асбеста и проявляется увеличением живота, болью в животе, тошнотой, рвотой и похуданием • Диагноз устанавливают обнаружением злокачественных клеток в экссудате и биоптатах, полученных при парацентезе, биопсии или лапаротомии • Лечение локализованных форм мезотелиомы заключается в её радикальном хирургическом удалении, при диффузных формах хирургическое лечение не показано, применяют лучевую или химиотерапию, либо их сочетание; терапия редко оказывается эффективной.
Мезотелиома яичка (аденома яичка, аденофиброма яичка, опухоль яичка аденоматозная) — мезотелиома, исходящая из серозной оболочки яичка, его придатка и семенного канатика, характеризуется доброкачественным ростом с возникновением железистоподобных полостей.
Мезотелиома сустава (синовиома, эндотелиома синовиальная) — опухоль, исходящая из клеток сухожильных влагалищ или синовиальных слизистых сумок • Синовиома доброкачественная (опухоль гигантоклеточная сухожильных влагалищ, гигантома сухожилия, синовиома гигантоклеточная, синовиома ксантоматозная, синовиоэндотелиома, тендосиновит узловатый) — доброкачественная опухоль сухожильного влагалища (обычно пальца кисти), состоящая из фибробластов и гигантских клеток •
Синовиома злокачественная (саркома синовиальная, саркоэндотелиома синовиальная, синовиалома злокачественная) исходит из элементов сухожильных влагалищ, суставных и слизистых сумок.
МКБ-10 • C45 Мезотелиома • D19 Доброкачественное новообразование мезотелиальной ткани
Мезотелиома что это такое
Считается, что наиболее канцерогенным является минерал крокидолит. При мезотелиомах часто обнаруживается вирус SV 40 (полиомавирус). Однако его роль в возникновении и развитии опухоли остается невыясненной.
Патогенез мезотелиомы
Мезотелиома представляет собой опухоль саркоматозного типа, причем фиброзные и эпителиоидные элементы в ней могут быть настолько анапластичны, что часто новообразование невозможно отличить от плохо дифференцированной карциномы. Выраженность анапластических изменений не совпадает с клинической симптоматикой, наблюдающейся при развитии опухоли. При дифференциальной диагностике очень трудно отличить мезотелиому от аденокарциномы. Для мезотелиом характерен локальный рост, и обычно опухоли поражают ребра и грудную стенку. Раннее распространение опухоли в межреберные связки является причиной развития тяжелых характерных болей.
Опухоль также прорастает диафрагму, инвазирует регионарные лимфатические узлы и обычно метастазирует гематогенным путем. В настоящее время установлено, что важнейшими аутокринными факторами роста опухоли являются ростовой фактор эндотелия сосудов (VEGF), а также тромбоцитарный ростовой фактор (PDGF); отмечена гиперэкспрессия эпидермального ростового фактоpa. Поэтому химиотерапевтические препараты, контролирующие выработку этих факторов, например талидомид, беваку-зимаб (авастин) и гефитиниб, проявляют лечебный эффект.
Разработана система определения стадии развития мезотелиомы, которая позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечебные мероприятия.
Клиническая картина мезотелиомы
Больные жалуются на усиливающиеся боли в груди, иногда очень мучительные, и на наступление одышки при физической нагрузке. Одышка принимает непрерывный прогрессирующий характер, и часто больные начинают задыхаться, даже находясь в состоянии покоя. При обследовании у них обнаруживаются признаки снижения подвижности грудной клетки и плевральная эффузия. Типичная картина поражения асбестовой пылью на рентгенограмме выглядит как множественные высыпания на плевре, обычно связанные с плевральной эффузией. Для мезотелиомы характерна инвазия плевры и распространение опухоли в средостение. При этом наблюдается «стиснутость» ребер, происходящая за счет сдавления их растущей опухолью.
Диагностика мезотелиомы
Первоначальный диагноз обычно подтверждается после проведения биопсии плевры. В случаях обширного распространения опухоли и невозможности резекции следует избегать диагностической торактомии.
Обычно при этом опухоль распространяется на операционный шов, что причиняет больному дополнительную боль. Для оценки распространения опухоли необходимо провести КТ, особенно близлежащей области плевры и перикарда.
Лечение мезотелиомы
Мезотелиома с трудом поддается лечению. Хирургическое вмешательство возможно лишь в небольшом числе случаев локализованной опухоли, хотя при этом достигается лечебный эффект. Поскольку часто возникают рецидивы, большинство хирургов предпочитают проводить, по возможности, обширную резекцию, с удалением части грудной стенки, диафрагмы, перикарда и, при необходимости, примыкающей доли легкого.
Лучевая терапия, в общем, малоэффективна, хотя в отдельных случаях после облучения рост опухоли замедляется. Облучение всей поверхности плевры затруднительно из-за близости легких, однако появление новых методов тангенциального облучения позволяет надеяться на дальнейшую разработку техники лучевой терапии. Для лечения больных с мезотелиомой использовали разнообразные препараты, однако до недавних пор достигался лишь кратковременный эффект. К числу наиболее эффективных препаратов относятся (в скобках указана примерная эффективность): метотрексат (30%), винорелбин (20%), митомицин (20%), цисплатин (15%), доксорубицин (15%), доцетаксел (10%), гемцитабин (10%).
Гораздо более высокую эффективность (40-50%), хотя на небольших группах больных, проявили новые аналоги фолиевой кислоты — пеметрексед и ралтитрексед. Эти препараты можно считать наиболее эффективными в лечении мезотелиом. Пеметрексед представляет собой аналог фолиевой кислоты, который ингибирует, по крайней мере, три фермента, принимающих участие в синтезе нуклеиновых кислот. На третьей фазе клинических испытаний препарат показал более чем 40%-ю эффективность, и недавно он был разрешен для клинического применения в сочетании с цисплатином при лечении злокачественной мезотелиомы плевры. Это выдающийся результат, полученный при лечении такой трудной опухоли, как мезотелиома, и новый препарат является самым эффективным из известных на сегодняшний день.
В настоящее время больным с мезотелиомой можно назначать сочетание пеметрекседа с цисплатином. Сочетание гемцитабина с цисплатином оказалось эффективным примерно у 35% больных, однако по результатам рандомизированных исследований оно не превышало цисплатин по эффективности. Имеются сообщения об эффективности а-интерферона. Примерно у 20% больных был получен эффект при сочетанном применении интерферона с цисплатином, и у некоторых больных он проявлялся в течение многих месяцев.
Для оценки эффективности других комбинаций химиотерапевтических препаратов, требуются дополнительные исследования. Тем не менее в настоящее время химиотерапия завоевывает место среди средств лечения такой сложной опухоли, как мезотелиома. В ряде случаев, для контроля над распространением опухоли, пытались использовать интраплевральную химиотерапию, однако результаты оказались разочаровывающими. Медиана общей выживаемости больных составляет немногим больше 1 года; к числу неблагоприятных прогностических факторов относятся: наличие опухоли саркоматозного типа, плохое общее состояние больного и лимфоцитоз. Для мужчин характерен менее благоприятный прогноз.
Менее 15% больных живут в течение пяти лет. Медиана выживаемости для неоперабельных больных, получающих поддерживающую терапию, составляет около 6 месяцев. Такие печальные результаты свидетельствуют о необходимости введения жесткого контроля над использованием изделий, содержащих асбест. Больные с опухолью, в прошлом работавшие в асбестовой промышленности, обычно рассматриваются как наиболее вероятные кандидаты на получение соответствующей компенсации в судебном порядке. Недавно в британском законодательстве в данном направлении были приняты новые правовые нормы. Благодаря этому, удовлетворяются иски больных, у которых поражение плевры развилось в результате постоянной стирки рабочей одежды, загрязненной асбестом, или даже вследствие однократного контакта с асбестом на рабочем месте.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
