Что такое онихомикоз (грибок ногтей)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Филиппова И. В., дерматолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Онихомикоз (грибок ногтей) — это поражение грибковой инфекцией ногтевой пластины и окружающих её структур: ногтевых валиков, матрикса (ростковая часть ногтя) и ногтевого ложа. Проявляется деформацией и утолщением ногтей, изменением их цвета — ногти становятся белыми или жёлтыми.
Основная проблема в лечении заболевания заключается в том, что пациенты приходят на приём к врачу-дерматологу спустя длительное время после появления первых симптомов. Из-за этого патологический грибок захватывает большую площадь и лечение затягивается.
Причины заболевания: чаще всего непосредственный контакт с больным или с предметами, которыми он пользуется (обувь, одежда, коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности). Часто заражения случаются при посещении спортзалов, бань, саун и бассейнов.
Развитию заболевания способствуют микроповреждения — трещинки в межпальцевых складках, возникающие вследствие потёртости, повышенной потливости, сухости кожи, плохого высушивания после водных процедур и плоскостопия.
Онихомикоз вызывают следующие виды грибка:
В зависимости от вида возбудителя проникновение грибковой инфекции и клиническая картина проходят по-разному, поэтому подходы к терапии также отличаются.
Ногти на ногах поражаются грибком в 10 раз чаще, чем на руках. В большинстве случаев грибок вызывают дерматофиты (например, Trichophyton rubrum). Остальные случаи чаще всего обусловлены недерматофитными плесневыми грибками (Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium).
Симптомы онихомикоза (грибка ногтей)
Чем дольше протекает заболевание, тем более выраженными становятся его симптомы. К основным признакам онихомикоза относятся:
Важно отметить, что ни один из симптомов не является патогномоничным, т. е. однозначно подходящим для конкретного возбудителя, поэтому определить его по симптомам невозможно — нужны дополнительные обследования.
Патогенез онихомикоза (грибка ногтей)
Патогенез заболевания зависит от того, каким образом грибок попал на кожу и ногти.
Дистальный подногтевой тип: если грибок внедрился через кожу в районе ногтевых валиков или дистальную область, то распространение инфекции происходит через свободный край ногтя в ложе и далее к матриксу. Сначала ногтевая пластинка может не изменяться, но позже из-за гиперкератоза она постепенно отходит от ногтевого ложа и становится желтоватой. Постепенно возможно утолщение ногтевой пластинки.
Поверхностный белый тип: если на поверхности ногтя образуются белесоватые очаги, то со временем происходит захват грибком всей ногтевой пластинки. Ноготь утолщается, крошится, приобретает серо-коричневый оттенок. В данном случае матрикс и эпителий ногтевого ложа не затрагиваются. Воспаления окружающей кожи нет.
Проксимальный подногтевой тип: грибок может распространяться с кожи и околоногтевых валиков на ногтевую пластинку и далее на матрикс, доходя до дистальных отделов ногтевой пластинки. На ногте появляются пятна в области лунки и ногтевого ложа, происходит отслойка ногтевой пластинки. Выраженного воспаления ногтевого ложа или матрикса нет.
Тотальный дистрофический тип: поражается весь ноготь. Проксимальные участки ногтевого валика исчезают или утолщаются, поэтому ногтевая пластинка больше не может образовываться и расти.
Классификация и стадии развития онихомикоза (грибка ногтей)
Существует следующая классификация онхомикоза:
По классификации Ариевич (1970):
Осложнения онихомикоза (грибка ногтей)
При длительно существующем онихомикозе повышается риск развития диабетической стопы (образования трофических язв на ногах) и гангрены, если у пациента имеется сахарный диабет или сосудистые заболевания нижних конечностей.
Диагностика онихомикоза (грибка ногтей)
Прежде чем разбирать методы диагностики онихомикоза, необходимо пояснить, как правильно собрать материал для исследования (пациент делает это самостоятельно, либо готовит ногти перед диагностикой). Перед забором материала для исследования необходимо ногтевую пластинку обработать 70 % спиртом, чтобы не было обсеменения другими бактериями.
Способ сбора материала различается в зависимости от формы онихомикоза:
Данный метод исследования самый быстрый и объективный. Чувствительность составляет до 80 %. К минусам метода относится то, что при его использовании невозможно определить вид возбудителя.
Биопсия: с помощью скальпеля и с применением анестезии срезается ноготь и ногтевое ложе. Материал погружают в раствор формальдегида и о отправляют для гистологического исследования в лабораторию. Плюсы данного метода — он высокочувствителен и позволяет определить наличие патологического гриба в материале.
Лечение онихомикоза (грибка ногтей)
Существует несколько видов лечения онихомикоза:
Местная терапия предполагает нанесение лекарственных средств на ногтевую пластинку и ногтевые валики. Показания к местной терапии:
Способы удаления поражённых ногтей:
Местные противогрибковые средства применяются после удаления поражённой ногтевой пластинки. Антимикотики различают по месту нанесения:
Чтобы получить результат от местной терапии, необходимо соблюдать схему лечения, пациенту важно быть ответственным, последовательным и терпеливым. Длительность терапии может достигать 12 месяцев.
Показания к системной терапии:
Лекарственные препараты для лечения онихомикоза можно классифицировать следующим образом:
Схемы назначения препаратов:
Противогрибковые препараты разделяют по действующему веществу:
В настоящее время для системной терапии применяются только препараты третьего поколения: тербинафин, итраконазол, флуконазол.
Итраконазол — охватывает все виды возбудителей онихомикоза. Лучше всех накапливается в ногте. Применяется короткими курсами. Высокоэффективен и имеет низкий риск побочных эффектов [2] [3]
При комбинированной терапии местное и системное лечение проводятся одновременно. Комбинированная терапия применяется в случае, если нужно повысить эффективность системной терапии и сократить сроки лечения.
Корригирующая терапия ( лечение сопутствующих заболеваний): для выбора схемы лечения необходимо оценить общее соматическое состояние организма. Такие заболевания, как нарушения кровообращения в конечностях, могут снижать доступ противогрибкового средства к очагу поражения. Поэтому назначаются препараты, улучшающие трофику тканей.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше пациент обратиться к врачу с признаками грибкового поражения ногтей, тем быстрее получится вылечить заболевание и восстановить ногтевую пластинку. При длительно существующих процессах с захватом всего ногтя лечение онихомикоза может быть продолжительным, но при соблюдении всех рекомендаций часто наступает выздоровление. При наличии противопоказаний к системной терапии необходимо длительное поддерживающее лечение местными препаратами.
Для профилактики необходимо соблюдать правила личной гигиены и снижать возможность повторного заражения:
Микоз ногтей
Что такое микоз ногтей?
Микоз ногтей – это дерматологическое заболевание, вызываемое патогенными грибами, и ведущее к поражению ногтевой пластины и кожи вокруг ногтя. Достаточно часто микоз поражает эпидермис и ногти на нижних конечностях. Это неприятное заболевание не только с эстетической точки зрения, но и ввиду трудности борьбы с микозом ногтей. Микозы кожи ногтей и стоп по-другому называют дерматофитиями.
Причины микоза ногтей
Соскоб на микоз ногтей в медцентре МедАрт не осуществляется.
Проникновение патогенного возбудителя в организм и заражение здорового человека возможно, как при прямом контакте с больным грибковым заболеванием, так и при использовании предметов личного пользования (обувь, одежда, маникюрные инструменты, коврики в ванной комнате и т.д.). Другим распространенным способом приобрести микоз ногтей и стоп служит посещение бассейнов, банных комплексов или спортзалов.
Существуют факторы, способствующие развитию заболевания микозом ногтей и кожи стоп. К ним относят нарушение целостности и барьерной роли кожи в виде трещин, ссадин эпидермиса. К появлению растрескиваний кожи ведет постоянная травматизация данного участка тела, повышенная потливость и следующая за ней мацерация кожи, чрезмерная обезвоженность и сухость кожи. Из общих состояний организма на большую восприимчивость к заболеванию микозом ногтей и стоп может влиять наличие плоскостопия или нарушение кровотока в сосудистом русле нижних конечностей
Отмечено, что у пациентов с сахарным диабетом, с аутоиммунными заболеваниями, с некоторыми болезнями крови, микозы ногтей, начинающиеся локально, со временем отягощаются и приобретают генерализованный характер. Применение некоторых лекарственных препаратов, например, глюкокортикостероидов, антибиотиков или иммунодепрессантов по поводу сопутствующих болезней, также ведет к распространению микоза ногтей и стоп на другие ткани.
Симптомы микоза ногтей
К основным признакам микоза ногтей и стоп относят:
Существует несколько клинических форм микозов ногтей и стоп в зависимости от вида патогенного возбудителя. Одни заболевания протекают с преимущественным растрескиванием эпидермиса и шелушением, другие – с сильным мокнутием и появлением опрелостей.
Диагностика микоза ногтей
Лечение микоза ногтей
Врач-дерматолог в Минске может установить правильный диагноз микоза ногтей и кожи стоп на основании объективных данных, характерной клинической картины, а также результатов лабораторных анализов. Из лабораторных диагностических тестов самую большую значимость имеет выполнение соскоба чешуек кожи и ногтевой пластины с пораженных болезнью и гладких участков. После получения биоматериала проводится микроскопический анализ материала.
Другими методами для точного определения рода патогенного гриба и диагностики микозов ногтей и стоп выступают исследование в культуре ткани и молекулярно — биологический анализ.
Существуют дерматологические заболевания со схожей клинической картиной, с которыми надо проводить дифференциальную диагностику микозов ногтей и стоп. К ним относят псориаз, экзему, себорейный дерматит, плоский лишай и лимфому кожи. Поражение ногтей и кожи стоп грибами рода Кандида надо отличать от местных бактериальных инфекций и псориаза.
Современная фармакологическая индустрия выпускает множество средств для наружной терапии микозов ногтей и стоп. Различны также формы выпуска лекарственных средств:
Выбор вида препарата и его терапевтической формы должен производить исключительно врач дерматолог. Часто перед нанесением лекарства требуется предварительное отслоение поверхностного рогового слоя кожи для лучшего проникновения активного вещества в очаг поражения.
При неэффективности от использования наружных лекарственных средств в терапии микоза ногтей и стоп, дерматолог назначает системные противогрибковые препараты в таблетированной форме.
Терапия микоза ногтей и стоп любой этиологии преследует своей целью полное клиническое выздоровление, а также отсутствие патогенных грибов по результатам лабораторного микроскопического анализа.
Лабораторный контроль по результатам лечения микоза ногтей и кожи стоп целесообразно проводить через 12 недель после завершения медикаментозной терапии.
Если дерматолог назначает для терапии системные противогрибковые препараты, то для контроля лечения рекомендовано выполнение биохимического анализа крови с определением уровней ферментов печени (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы), билирубина, глюкозы крови.
При длительном отсутствии эффекта от противогрибковой терапии микозов ногтей и кожи стоп рекомендуется смена противогрибкового препарата на лекарство из другой фармакологической группы, желательно выполнение ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей (как поверхностных, так и глубоких). Если форма заболевания вышла за пределы локальной зоны и приобрела распространенное течение, или при устойчивости заболевания при амбулаторной терапии, показана госпитализация в специализированное дерматологическое отделение.
При появлении изменений цвета и окраски кожи и ногтя запишитесь к врачу дерматологу, не допускайте самолечения. Терапия грибковых заболеваний специфическая и достаточно длительная. Только специалист сможет подобрать оптимальное лечение, расскажет о мерах индивидуальной защиты от повторного заражения и вовремя проведет профилактику осложнений микоза ногтей и стоп.
Грибок (микоз) кожи и ногтей: симптомы, диагностика, профилактика
У многих людей ногти и кожа поражены грибком, что выглядит не очень красиво. Важно понимать, что это не только эстетическая, а в первую очередь медицинская проблема.
В некоторых случаях грибковое поражение кожи может быть предвестником серьезных заболеваний, например, сахарного диабета. Не запускайте болезнь, ведь процесс лечения в среднем занимает от года и более.
Как можно заразиться грибком кожи и ногтей?
Известно более 40 видов различных паразитических грибов (дерматофитов), способных поражать кожу и ногти. Самые распространенные — представители из родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Для роста и размножения они используют особый субстрат — кератин, из которого состоят верхний слой кожи (эпидермис), волосы и ногти. Проникая в эпидермис или ногтевую пластину, грибок закрепляется там, начинает расти и размножаться.
Заразиться можно от больного человека, через предметы (полотенца, деревянные полки в бане, сауне, коврики, скамейки в общественных бассейнах, инструменты для маникюра/педикюра) и соприкосновение с почвой, если вы любите ходить босиком на природе.
Группы риска
К самым распространенным видам грибковых заболеваний относятся микоз кожи стоп и онихомикоз ногтевых пластин. От момента заражения до появления первых клинических симптомов проходит от нескольких недель до нескольких месяцев.
Чаще других от грибковых заболеваний страдают мужчины. Среди женщин более склонны к развитию заболевания те, кто постоянно носит остроносые туфли, особенно на высоком каблуке. В этом случае пальцы стопы постоянно сплющиваются, что приводит к трению, небольшим ранкам, ссадинам, которые являются входными воротами для инфекции.
«Подхватить» грибок можно и в обычном салоне красоты на процедуре педикюра, если мастер использовал неправильно обработанные инструменты. Чтобы удалить с металлических поверхностей кусачек, ножниц и щипчиков споры и фрагменты грибов, инструменты должны быть стерилизованы в сухожаровом шкафу. Не все салоны обладают таким оборудованием, поэтому ограничиваются «замачиванием» в дезинфицирующем растворе и «просушке» в ультрафиолетовых боксах. Такая обработка не защищает в полной мере от инфицирования.
Частое присоединение грибковой инфекции может сигнализировать о развитии диабета. По статистике, диабетики в три раза более подвержены микозу. Грибок также может появиться при аллергических поражениях кожи (зуд, воспаление, мокнутие), расчесывании укусов насекомых, на фоне приема антибактериальных препаратов, кортикостероидных гормонов, антидепрессантов.
Симптомы микоза стоп
Симптомы онихомикоза (грибок ногтей)
Появлению грибка в этом случае могут предшествовать травмирование ногтя или постоянное размягчение ногтевой пластины из-за повышенной влажности. Такое, например, возможно при ежедневном ношении одной и той же пары обуви/кроссовок.
С прогрессированием инфекции изменяется цвет ногтя – часть ногтя приобретает желтый, сероватый или белесый оттенок. Со временем пятно разрастается, а сам ноготь утолщается — происходит развитие подногтевого гиперкератоза.
Диагностика грибковых заболеваний
Для диагностики микозов и онихомикозов в СИТИЛАБ применяют специальные тесты на обнаружение грибков. Биоматериал (фрагменты волос, ногтевых пластин, частицы кожи) анализируется под микроскопом. Если заражение произошло и видны нити мицелия (тело гриба) — диагноз подтверждается.
Чтобы быстрее избавиться от вредного «соседа», сдайте анализы на грибок в СИТИЛАБ и начните лечение уже сейчас.
Микоз ногтей (онихомикоз)
Общее лечение
При сквамозных проявлениях микоза назначают наружно на кожу стоп и кистей (на всю поверхность ладони или подошвы, включая ногти) до разрешения клинических проявлений:
Противогрибковые средства применяют обычно 2 раза в сутки в течение 8-12 недель (при сопутствующем поражении ногтевых пластинок).
При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием следующего состава: кислоты салициловой – 10,0 г, кислоты молочной (или бензойной) – 10,0 г, резорцина – 2,5 г, коллодия эластического – 50,0 г. Молочно-салициловый коллодий наносят ежедневно 1 раз в день на всю поверхность подошв и измененных ногтей на протяжении 6 дней, а на 7-ой день назначают мыльно- содовую ванночку.
Далее мыльно-содовые ванночки рекомендуются 1 раз в неделю в течение 8-12 недель (на 1 литр горячей воды (той температуры, которую пациент в состоянии вытерпеть) 1 столовая ложка соды и 1 столовая ложка наструганного хозяйственного мыла), выполняются в течение часа, подливая горячую воду по мере остывания воды в ванночке.
После процедуры ногтевые пластинки и кератоз на ладонях и подошвах размягчаются – с помощь маникюрного набора ногтевые пластинки необходимо максимально очистить от патологически измененных тканей, а при помощи специального скребка удаляют избыточный роговой слой с ладоней и подошв. Затем на очищенные ногти наносят противогрибковый лак (лоцерил, батрафен), а на ладони и подошвы – наружные противогрибковые средства (см. выше).
Существует кератолитический пластырь, выпускаемый в готовой форме, который входит в набор для ногтей «Микоспор». В набор входит крем, содержащий 40% мочевины и 1% бифоназола (противогрибкового средства из группы азолов). Крем наносят из дозатора и закрывают прилагаемым пластырем и повязкой, через сутки пластырь снимают, прилагаемой пилкой счищают размягчённую часть ногтевой пластинки и снова наносят крем. Процедуру повторяют в течение 1-2 недель до удаления всей изменённой ногтевой пластинки и обнажения ногтевого ложа.
Показания для системной противогрибковой терапии
Лечение противопоказано в период беременности и лактации, а также при гепатитах с декомпенсацией функции печени!
Для системной терапии используются две основных группы препаратов: аллиламины (тербинафин) и азолы (итраконазол).
В процессе лечения один раз в месяц проводят мониторинг функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции).
Наряду с системной противогрибковой терапией иногда практикуется удаление ногтевых пластинок (для повышения эффективности лечения). Однако эта процедура требует госпитализации, а в процессе операции нередко травмируется матрикс ногтя, что может приводить впоследствии к ониходистрофиям. При всех методах терапии микоза стоп (кистей) и микоза ногтей обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) 1 раз в месяц (можно чаще) до отрастания здоровых ногтей с использованием в качестве дезинфектантов:
Критерии эффективности лечения
Показания для госпитализации
Длительное неэффективное амбулаторное лечение.
Наиболее частые ошибки в лечении
Назначение антимикотиков системного действия при микозе ногтей без лабораторного подтверждения диагноза, необоснованно не назначается антимикотик системного действия, недостаточный по продолжительности курс лечения антимикотиком системного действия.
Современные методы лечения онихомикоза
Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую з
Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % [1, 2, 3]. Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше [2, 4, 5]. Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста [6]. Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом [6, 7, 8].
Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза [9, 10]. У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно [11].
Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.
Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % [12]. В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза [13]. Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин [14].
Лечение
Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.
Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.
Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4–6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.
В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза [12] (табл. 1).
 |
| Таблица 1. Сравнительная эффективность антимикотиков в терапии онихомикоза (по результатам метаанализа 27 рандомизированных исследований) |
Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).
Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.
Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.
Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).
Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.
Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.
Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).
Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1–2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей (табл. 2).
Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.
Перечень рекомендуемых лабораторных исследований при назначении системных антифунгальных препаратов.
Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз–гипоталамус–гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.
Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.
При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1–2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5–9 до 50 %.
При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).
Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–6 мес.
Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150–300 мг 1 раз в неделю в течение 6–12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.
Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2–4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.
Литература
Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург
