Мкш пна что это такое

Операция маммарно-коронарного шунтирования (МКШ): история разработки и внедрения в клинику

Дата доклада: 19.05.2015
Секция: Симпозиум «Операции в кардиохирургии: уроки истории» Заседание 2.

Синельников М.Е., Чумаков А.В.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова;

Коронарное шунтирование – один из основных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время «золотым стандартом» этого метода является маммарокоронарное шунтирование (МКШ). Целью нашей работы стала систематизация знаний об истории разработки и внедрения в клинику данной операции. В середине XX столетия хирурги многих клиник мира выполняли больным, страдавшим ИБС, известные с начала века операции непрямой реваскуляризации миокарда (НРМ): операции перикардокардиопексии по К. Беку (1935) и её варианты, операцию перевязки внутренней грудной артерии (ВГА) по Фиески (1939). «Мостом» от операций НРМ к прямым вмешательствам на коронарных артериях явилась операция имплантации ВГА в миокард желудочков по А. Вайнбергу (1946). В апреле 1952 г. В.П. Демихов впервые в мире наложил в эксперименте анастомоз конец-в-бок между ВГА и передней нисходящей ветвью (ПМЖВ) левой коронарной артерии (КА) при помощи канюли Пайра. Он предложил отказаться от имплантации ВГА в миокард по Вайнбергу, а вместо этого анастомозировать ее свободный конец с КА ниже места её окклюзии (принцип ПРМ). 2 мая 1960 г. Р. Гётц впервые в мире сформировал анастомоз между правой ВГА и правой КА у больного при помощи танталовой канюли Пайра, но о выполненной им операции не сообщил. 25 февраля 1964 г. В.И. Колесов впервые в мире выполнил ПРМ путём наложения шовного анастомоза «конец-в-бок» между левой ВГА и одной из ветвей левой КА у 44-летнего больного. По мнению Л.А. Бокерия и С.П. Глянцева (2014), идею анастомоза В.И. Колесов мог взять у В.П. Демихова. К 1977 г. В. И. Колесов разработал несколько модификаций своей операции: МКШ «конец-в-бок» и «конец-в конец», МКШ с предварительным проведением ВГА в туннеле под эпикардом, ретроградное МКШ, МКШ с одновременной эндартерэктомией, МКШ с имплантацией другой ВГА в миокард по Вайнбергу, МКШ в сочетании с АКШ, МКШ при помощи сосудосшивающего аппарата и др. Первым в мире В.И. Колесов провел ПРМ при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии, выполнил МКШ на работающем сердце и через миниторакотомию. Современные тенденции развития коронарной хирургии направлены на усовершенствование техники минимально инвазивной ПРМ, основным требованием которой является отказ от ИК и выполнение операции на работающем сердце, а также применение артерий для шунтирования КА. Это стало возможно с внедрением в практику прецизионной и роботизированной техники, проведение вмешательств на КА с эндоскопической поддержкой.

Источник

Шунтирование сердца: что это такое, как проходит операция, прогноз жизни

Из статьи вы узнаете особенности операции по шунтированию сосудов сердца, показания и противопоказания, возможные осложнения, реабилитация, прогноз жизни.

Что такое шунтирование сердца?

Шунтирование коронарных сосудов сердца – это оперативное вмешательство на открытом сердце, когда для сердечного кровотока формируется обходной путь, минуя пораженные артерии.

Выполняют операцию АКШ с помощью фрагментов других сосудов пациента, которые чаще всего берут с нижних конечностей. Хирургическое вмешательство проводится только в специализированных клиниках высококвалифицированными кардиохирургами, с которым вместе работает трансфузиолог, обеспечивающий искусственное кровообращение. Надо отметить, что принцип этой сложной операции был разработан советским врачом Владимиром Демиховым в шестидесятые годы прошлого столетия.

Разновидности

В зависимости от того, какой именно сосуд используется для обходного пути, шунтирование сердца бывает двух видов:

АКШ, в свою очередь, делится на:

При МКШ используют внутреннюю грудную артерию.

Кроме того, есть деление шунтирования на:

Показания к операции

Шунтирование пораженных сосудов сердца проводят при стенозе артерий, вызывающем ишемию. Чаще всего причиной является атеросклероз, когда просвет артерий перекрывается атеросклеротическими бляшками, или тромбоз. Именно эти патологии – основные показания к оперативному вмешательству. Дополнительное обследование проводят при:

Противопоказания

Не выполняется операция АКШ в следующих случаях:

Есть и относительные противопоказания для проведения шунтирования:

ОИМ рассматривается в качестве противопоказания на усмотрение врача.

Подготовка к вмешательству

Основа подготовки к операции по АКШ – коронарография, процедура, досконально исследующая рельеф эндотелия коронаров. Для ее проведения и последующего детального обследования пациента госпитализируют в стационар. Для осуществления коронарографии специальные катетеры вводят в левую и правую коронарные артерии, через них – рентгенконтраст. Затем рентгеновские лучи сканируют эндотелий. Процедура позволяет точно установить локализацию и степень сужения сосуда, при этом пациент получает высокую дозу облучения. Кроме того, манипуляцию нельзя выполнить, если есть аллергия на йод (рентгеноконтраст).

Поэтому, кроме коронарографии применяют КТ-коронарографию. Она более точна, дорогостояща, но исключает облучение. Правда, контраст все также необходим, и человек с весом более 120 кг в аппарат не убирается.

Если при обследовании выявлено сужение артерий более чем на 75%, назначается АКШ, чтобы минимизировать риск ОИМ или его рецидив. Кроме коронарографии необходимы: ОАК, ОАМ, общая биохимия, коагулограмма, липидограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости.

Если пациент принимает антикоагулянты, их прием согласовывается с врачом: обычно на две недели делают перерыв перед операцией. Другие группы фармакологических средств тоже требуют согласования с врачом.

За сутки перед аортокоронарным шунтированием пациента осматривает анестезиолог, коррелируя наркоз с ростом, весом, возрастом оперируемого, индивидуальной непереносимостью лекарств. Накануне вмешательства пациенту проводят седацию (прием седативных). Обязательно:

Ход операции

Для проведения шунтирования сердца врачу нужно рассечь грудину, которая потом долго срастается, что обуславливает длительность реабилитационного периода. В зависимости от вида АКШ используют или не используют аппарат искусственного кровообращения. Сердце не останавливают, если не требуется дополнительных манипуляций: удаление аневризмы, замена клапанов. Шунтирование на работающем сердце обладает преимуществами: нет осложнений со стороны иммунной системы, крови; время вмешательства меньше; реабилитация быстрее.

Суть операции – создание обходного пути. Для этого: хирург открывает доступ к сердцу, берет сосуд для шунта, если сердце останавливается, проводят кардиоплегию и включают аппаратуру искусственного кровотока. Если сердце работает, на область вмешательства накладывают специальные приспособления. Само шунтирование представляет сшивание сосудов: один конец шунта соединяют с аортой, второй – с коронаром, который расположен ниже стеноза. После этого снова запускают сердце, отключают аппаратуру. Грудину крепят металлическими скобами, кожу на груди – обычными швами. Шунтирование длится около четырех часов.

Осложнения

Часто после оперативного вмешательства у пациента возникает чувство боли, жара, дискомфорта за грудиной. Это не повод для паники, нужно сообщить об этом врачу, который назначит купирующие препараты. Самые частые осложнения после шунтирования сосудов сердца: застой в легких, анемия, перикардит и другие воспалительные процессы, флебит близлежащих к шунту вен, иммунные нарушения (при остановке сердца), аритмии.

Для предупреждения застойных явлений в легких рекомендуется до 20 раз/день надувать воздушные шарики. Анемия купируется специальной диетой, при необходимости – гемотрансфузиями. Лечение других осложнений индивидуально для каждого пациента.

Реабилитация

Период восстановления длительный. Две недели после шунтирования нельзя мыться, поскольку раны обширные, есть риск вторичного инфицирования. Ежедневно – перевязки, обработка антисептиками. Полгода нужно будет носить грудной бандаж, чтобы не разошлись швы на грудине.

Средняя реабилитация – около трех месяцев. За этот период нормализуется кровь и кровоток, заживет грудина. Оценочный тест на возможность полноценной жизни – нагрузочный (например, велоэргометрия).

Результаты, прогноз

АКШ не устраняет причину ишемии, она дарит время для нормальной жизни без боли, одышки, аритмии. Однако без кардинального изменения образа жизни качественный период улучшения не продлится долго. Он напрямую коррелируется соблюдением рекомендаций врача, отказом от вредных привычек, правильным питанием. Шунт из вен ноги в среднем служит около 10 лет, из предплечья – пять. При нарушении правил ЗОЖ – всего год.

Что лучше: стент или шунт?

Если сравнить две методики коррекции ишемии и гипоксии миокарда через питающие мышцу сосуды, то становятся очевидными достоинства и недостатки стентирования и шунтирования сосудов сердца:

Рекомендации образа жизни после операции

Коронарное шунтирование – надежный способ профилактики инфаркта, приступов стенокардии, поскольку ликвидирует ишемию на десятилетия. Однако шунт способен сужаться, у каждого пятого пациента это происходит спустя год, а через 10 лет – в 100%. Чтобы минимизировать такую возможность, следует придерживаться семи правил:

Стоимость

С 2018 года аортокоронарное шунтирование входит в систему государственных гарантий, то есть проводится по полису ОМС. Условием является первичное направление от участкового врача. Оперативное вмешательство выполняется во всех государственных медицинских организациях соответствующего уровня. При отсутствии возможности осуществить АКШ на региональном уровне, используют направление в федеральные медицинские центры.

Если аортокоронарное шунтирование сердца пациент хочет провести в какой-то определенной частной клинике или за рубежом, компенсация за лечение ему не полагается. Средняя стоимость операции в Москве составляет 120 000 рублей, Санкт-Петербурге – 85 000 рублей, Казани – 32 500 рублей.

Подчеркнем еще раз, что шунтирование проводится на открытом сердце, что требует специального оборудования, высокой квалификации врача и специализированного стационара.

Источник

Правила жизни пациентов после операции на открытом сердце (операции коронарного шунтирования)

У пациентов, которые перенесли операцию аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования, то есть операцию на открытом сердце, всегда много вопросов. Постараемся ответить на самые часто задаваемые.

Можно ли пить после шунтирования?

Алкоголь после шунтирования не противопоказан. Вопрос в его количестве. Алкоголь в умеренной дозе является даже профилактикой атеросклероза. Под умеренной дозой понимается один бокал (200 мл) вина в день для мужчины. Эквивалентом является 50 грамм крепких напитков. При этом нужно отметить, что именно в красном вине есть полифенолы, которые благотворно влияют на липидный обмен. Что касается женщин, то рекомендуемые дозы в два раза меньше, чему у мужчин. Доказано, что «непьющим» мужчинам и женщинам не стоит рекомендовать начинать употреблять алкоголь. К слову, в гранатовом соке также много полифенолов и его благотворное действие в плане профилактики атеросклероза тоже доказано.

Сколько живут после шунтирования?

После шунтирования жить можно достаточно долго. Например, не так давно у нас на коронарографии был пациент, с маммаро-коронарным шунтом 25 летней давности. По какому-то счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не формируются атеросклеротические бляшки. Это самый качественный и длительно живущий шунт. Эту операцию впервые в мире сделал профессор Колесов В.И., работавший в 1-м Ленинградском Медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченное время жизни, чаще 8-10 лет. Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную для пациента тактику операции, учитывая «важность» пораженной артерии и чаще комбинируют артериальные и венозные шунты. Иногда встречается полная артериальная реваскуляризация, что, конечно, прогностический очень хорошо для пациента. Надо отметит, что изменяющиеся (зарастающие) венозные шунты можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт встречается не так уж и редко. Иногда эндоваскулярные хирурги даже восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были много лет закрыты. Все это становиться возможно благодаря современным эндоваскулярным (внутрисосудистым) технологиям.

Конечно, на время жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияет наличие постинфарктных рубцов, их распространенность, снижение сократительной функции сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний. Например, наличие сахарного диабета, особенно его декомпенсированной формы будет ухудшать прогноз. Самое важное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: имел стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за показателями углеводного обмена, а также сохранял рекомендованную двигательную активность.

Диета после шунтирования/питание после шунтирования

По поводу диеты можно выделить два основных направления: во-первых, это ограничение животных жиров. К животным жирам относятся продукты, изготавливаемые из мяса, молока, мясных субпродуктов. Также холестерина слищком много в яичном желтке и икре. Самая правильная диета для кардиологического пациента – это средиземноморская. Она богата овощами (кроме картофеля), зеленью, рыбой, морепродуктами, зерновыми. Употребление мяса должно свестись к 1-2 разам в неделю. Предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса – индейке, куриной грудке, дичи. Рыба может использоваться и речная, и морская. Морская рыба богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые борются с процессом атеросклероза.

Во-вторых, нужно стараться избегать «простых» легкоусвояемых углеводов. К ним в первую очередь относятся сахар и белая мука. Эти рекомендации в большей степени относятся к пациентам с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам («преддиабет»)? Но и просто пациентам после шунтирования не повредят. Для этого стоит избегать мучного и сладкого. Гарниры должны быть представлены овощами, бурым или диким рисом, макаронами из твердых сортов пшеницы.

Реабилитация после шунтирования

Этап реабилитации после шунтирования очень важен. В общем от того насколько правильно будет проведен этот этап лечения зависит и дальнейшее выздоровление. Реабилитацию после шунтирования следует разделить на три этапа. Первый этап начинается еще в стационаре, когда пациент начинает делать под контролем врача по лечебной физкультуре дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй продолжается в санатории, где постепенно увеличивают нагрузку в виде ходьбы под контролем специалистов и адаптируют пациента к повседневной жизни. Если операция шунтирования была плановая и послеоперационный период протекал спокойно, то переносимость нагрузки у пациента постепенно возрастает и становиться лучше, чем до операции. Собственно, для этого операция и делалась. Несмотря на то, что часто грудину во время операции открывают, а потом соединяют металлическими скобками, бояться, что она разойдется, не нужно. С другой стороны, нужно знать, что грудина срастается в течение 3-х месяцев и в течение этого времени надо ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, отказаться от привычки закладывать руки за спину или носить что-то тяжелое в одной руке или на одном плече. У пациентов, которым делали операцию из миниинвазивного доступа очень повезло – с этими вопросами они не столкнуться. Третий этап- амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под четким руководством лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб может оценит в правильном ли режиме Вы тренируетесь.

Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования

Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования

Боли есть у всех пациентов после шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Болит послеоперационная рана. Важно понимать, что сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования работает практически в «нормальном режиме». Плохое самочувствие пациента, помимо болей связано еще со снижением гемоглобина, иногда реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:

Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования

Эректильная дисфункция частая проблема для наших пациентов, ведь по механизму возникновения она схожа с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин выходом из этой ситуации является прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, то есть Виагры, Сиалиса и так далее. Сами эти препараты никакой дополнительной нагрузки на сердце не вызывают. Есть только одно важное правило – их ни в коем случае нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве, кардикет и так далее) из-за риска резкого снижения артериального давления. Если наши пациенты вынуждены принимать нитраты, то основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.

Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?

После шунтирования летать можно, если нет каких-либо других ограничений и послеоперационный период прошел спокойно. Первый перелет возможен через 10 дней. Об этом мы можем говорить с уверенностью, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии возвращались на самолете домой именно в этот период. Все пациенты после шунтирования принимаю пожизненно малые дозы аспирина. А это хорошая профилактика артериальных тромбозов в том числе во время перелетов.

Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание организма и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и, при длительных перелетах, не забывать вставать и разминаться.

Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет врач-кардиолог. Поэтому принципиально важно найти врача, которому пациент доверил бы свое здоровье. Правильнее всего в этой ситуации ориентироваться на имидж клиники и на опыт конкретного доктора. Ошибкой будет надеяться на кардиохирурга, который проводил операцию. У сердечно-сосудистых хирургов совершенно другая специализация.

Чем чаще пульс, тем выше потребность мышцы сердца в кислороде и тем больше крови требуется сердцу для нормальной работы. Одна из важных задач кардиолога – обеспечить пациенту достаточно редкий пульс для уменьшения потребности сердца в крови, но и не слишком редкий, чтобы в головном мозге кровоток сохранялся на достаточном уровне. Обычно идеальный пульс для пациента после шунтирования- 55-60 уд/мин. Основные препараты, которые мы используем для урежения пульса это бета- адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др). Они не только урежают пульс в покое, но и уменьшают реакцию пульса на физические и эмоциональные нагрузки.

После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в приеме статинов. Никакие побочные эффекты от приема статинов (по большому счету это только возможные боли в мышцах) не могут сравниться с той пользой, которую дает замедление процесса атеросклероза у наших пациентов.

Сразу после шунтирования походы к кардиологу будут достаточно частые. Это зависит от того как прошел послеоперационный период, были ли осложнения, находился ли пациент на реабилитации. В дальнейшем, когда состояние становиться стабильным, достаточно посетить кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс пациента, выявит возможные проявления стенокардии, сердечной недостаточности. Оптимально выполнить нагрузочный тест- стресс- эхокардиографию, который поможет оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дадут достаточной информации о функциональном состоянии сердца, а соответственно, косвенной информации о проходимости шунтов. Контроль липидограммы (расширенного анализа на холестерин) позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Помните, что для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой показатель холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов!

Пациентам, перенесшим операцию на сердце следует незамедлительно обратиться к врачу при проявления первых признаков стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, которые возникают при физической нагрузке, прекращаются при ее остановке и реагируют на прием нитроглицерина – это повод срочно обратиться к врачу, в т.ч. вызвав скорую помощь. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии часто являются предвестником скорого инфаркта.

Источник

Мкш пна что это такое

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца в настоящее время хорошо отработано и широко представлено как в многопрофильных клиниках, так и в специализированных отделениях крупных кардиохирургических центров.

История прямой реваскуляризации миокарда неразрывно связана с именами отечественных ученых В.П. Демихова и В.И. Колесова. Именно они еще в далекие 50-е годы XX века открыли, экспериментально обосновали и впервые выполнили в клинике маммарно-коронарный анастомоз — в настоящее время «золотой стандарт» коронарного шунтирования. Следует заметить, что маммарно-коронарный анастомоз в эксперименте и клинике накладывали с применением трех различных техник — обжимной на канюлях, аппаратный механический и классический ручной шов. Искусственное кровообращение русские авторы во время операции не применяли [1, 2].

К концу 60-х годов после публикации серии работ Rene Favaloro аутовенозное аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения завоевало необычайную популярность среди хирургов благодаря простой технике операции и малому количеству осложнений. Широкое внедрение этой методики на долгие годы снизило интерес к аутоартериальной реваскуляризации миокарда [6].

Со второй половины 80-х годов XX века в процессе поиска путей улучшения результатов коронарного шунтирования отмечается постепенное возвращение к использованию артериальных кондуитов. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты бимаммарного шунтирования и применение секвенциальной техники анастомозов стали отличной основой для дальнейшего развития этого направления коронарной хирургии. К этому же периоду можно отнести появление новых работ, посвященных выполнению коронарного шунтирования без искусственного кровообращения — сначала одиночному, а потом и множественному [7].

Несомненным прорывом в технике коронарного шунтирования на работающем сердце мы считаем появление вакуумных стабилизаторов и вертикализаторов миокарда, именно это открыло дорогу к выполнению полной реваскуляризации миокарда без применения искусственного кровообращения для широкого круга хирургов [5].

Множественное маммарно-коронарное шунтирование на работающем сердце явилось синтезом основных прогрессивных начинаний, направленных на улучшение результатов коронарного шунтирования и снижение показателя периоперационных осложнений [4].

В настоящее время, несмотря на ряд явных преимуществ аутоартериальной реваскуляризации, лишь единичные хирурги крайне небольшому количеству пациентов предлагают подобное лечение. Среди основных аргументов против — сложность и прецизионность вмешательства, увеличение длительности операции, возможные проблемы при заживлении послеоперационной раны.

Опыт зарубежных коллег, отечественных авторов и нашей клиники не подтверждает значительного увеличения длительности операции и количества периоперационных осложнений при правильном подходе к выбору пациентов и проведению операции множественного маммарно-коронарного шунтирования [3].

В нашем сообщении мы попытаемся кратко представить показания к множественному маммарно-коронарному шунтированию, особенности хирургической техники выполнения операции и ведения пациентов.

Показания к реваскуляризации миокарда

В своей работе мы руководствуемся следующими показаниями к выполнению прямой реваскуляризации миокарда:

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 50% и более.

2. Стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей артерии (ОА) более 75%.

3. Трехсосудистое поражение у пациентов с I—II ФК стенокардии напряжения по CCS.

4. Трехсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ более 75% у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

5. Одно- или двухсосудистое поражение с большой зоной жизнеспособного миокарда у пациентов со стенокардией напряжения I—III ФК CCS.

Оптимальные показания к выполнению множественного маммарно-коронарного шунтирования, по нашему мнению, следующие:

1) возраст до 70 лет;

2) состояние после флебэктомии на нижних конечностях;

3) окклюзия или стеноз коронарных артерий более 75%;

4) сохранная или умеренно сниженная насосная функция сердца: фракция выброса левого желудочка не менее 40%;

5) кальцинированная восходящая аорта;

6) диаметр коронарных артерий не менее 1,5—1,75 мм без кальциноза и дистального поражения.

1) декомпенсированный сахарный диабет + хроническая обструктивная болезнь легких;

2) стеноз коронарных артерий 50—60%;

3) атеросклероз подключичных артерий со стенозированием в первом сегменте 50% и более;

4) окклюзия подвздошных артерий с крупными коллатералями из системы внутренних грудных артерий (ВГА).

Количество необходимых дистальных анастомозов не является принципиальным моментом. При использовании различной техники операции возможно наложение от 2 до 5 дистальных анастомозов.

Техника операции

В своей работе мы используем несколько основных вариантов множественного маммарно-коронарного шунтирования:

1. Билатеральное бимаммарное шунтирование in situ (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Билатеральное бимаммарное шунтирование по методике in situ (МКШ-3: пВГА-ПКА, лВГА-ДВ-ПМЖВ).

Рис. 2. Билатеральное бимаммарное шунтирование по методике in situ (МКШ-2: пВГА-ВТК, лВГА-ПМЖВ).

2. Y-образное композитное бимаммарное шунтирование с использованием секвенциальной техники наложения дистальных анастомозов (рис. 3).

Рис. 3. Множественное маммарно-коронарное шунтирование с применением секвенциальной техники наложения дистальных анастомозов (МКШ-3: пВГА-ВТК-ЗБВ ОА композитный шунт к лВГА-ПМЖВ).

3. Y-образное композитное бимаммарное шунтирование с использованием композитной техники наложения дистальных анастомозов (рис. 4).

Рис. 4. Множественное маммарно-коронарное шунтирование с применением композитной техники наложения дистальных анастомозов (МКШ-3: пВГА-ДВ и пВГА-ВТК композитные шунты к лВГА-ПМЖВ).

4. Комбинации перечисленных выше методик.

Любой указанный выше вариант операции имеет свои преимущества и недостатки и не подходит всем без исключения пациентам. В каждом конкретном наблюдении выбор методики операции остается за оперирующим хирургом после тщательной ревизии коронарных артерий.

Использование левой и правой ВГА in situ позволяет получить двойной приток крови к миокарду и снизить объемную и скоростную нагрузку на проксимальный отдел ВГА.

В случае невозможности выполнения полной (адекватной?) реваскуляризации миокарда с использованием обеих внутренних грудных артерий допустимо дополнительно выполнить линейное шунтирование альтернативными кондуитами (аутовена, лучевая артерия и т. д.).

Вопрос применения искусственного кровообращения или выполнение операции на работающем сердце решается совместно хирургом и анестезиологом.

Важнейшим этапом операции с использованием обеих ВГА является правильно выполненная срединная стернотомия. При выполнении срединной стернотомии особое внимание необходимо обратить на сохранение целостности плевральных полостей и рассечение грудины точно по средней линии. Соблюдение этих требований позволит в будущем избежать легочных и раневых осложнений.

Для обеспечения беспрепятственных манипуляций в переднем средостении мы удаляем тимус и скелетизируем левую плечеголовную вену.

Сначала мобилизуем левую ВГА — от подключичной вены до бифуркации. Для уменьшения травмы и ишемизации грудины и грудной стенки мы предпочитаем скелетизирующую методику мобилизации ВГА с использованием монополярной коагуляции малой мощности. Не рекомендуем использовать металлические гемостатические клипсы для обработки ветвей ВГА, так как возможно «соскальзывание» клипс при проведении ВГА в поперечном синусе перикарда, что может стать причиной необратимого повреждения артерии и кровотечения.

Принципиальным моментом для уменьшения частоты легочных осложнений мы считаем необходимость сохранения целостности плевральных мешков. В случае непреднамеренного вскрытия мы обязательно ушиваем большие дефекты плевры полипропиленовой нитью 5/0—6/0.

Применение скелетизирующей техники выделения ВГА позволяет получить трансплантат максимально возможной длины (до 20 см), облегчает проведение и укладку трансплантата, а также контроль вероятного повреждения и/или расслоения ВГА.

По аналогичной методике проводим мобилизацию правой ВГА.

После введения расчетной дозы гепарина (300 ЕД/кг) дистальный отдел ВГА клипируем перед бифуркацией (этот прием позволит сохранить переток между a. musculophrenica и a. epigastrica superior). В дистальный конец ВГА вводим специальную тонкую канюлю и проводим гидравлическую препаровку ВГА раствором папаверина гидрохлорида (1,0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида на 30,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида), предварительно пережав мягким зажимом ДеБейки устье ВГА. Заканчиваем гидравлическую препаровку введением 5—7,5 мл раствора папаверина в подключичную артерию. Убедившись в хорошей пульсации ВГА, наличии пульсирующего кровотока, дистальный конец ВГА клипируем и оборачиваем в стерильную салфетку, смоченную раствором папаверина.

Максимальное внимание хирурга должно быть обращено на проксимальный отдел левой ВГА — обязательно пересекаем первую межреберную ветвь и все крупные ветви ВГА, идущие к перикарду.

Укладка левой ВГА имеет ряд особенностей. Рассекаем рыхлую клетчатку по обе стороны вдоль левой плечеголовной вены и формируем канал для укладки левой ВГА, скелетизируем левую плечеголовную вену, клипируем и пересекаем ее ветви, идущие к тимусу и перикарду, перикард рассекаем Т-образно, косой разрез перикарда влево вверху от аорты продолжаем по ходу дуги аорты за легочную артерию до угла, образованного левой плеврой и основным стволом легочной артерии. Для продолжения канала левой ВГА укладываем ее на дугу аорты на уровне левой общей сонной артерии и далее в канал в перикарде кпереди или вдоль диафрагмального нерва так, чтобы она лежала параллельно медиастинальной плевре по левому краю легочной артерии.

Проведение ВГА по описанной методике помогает провести кондуит в полость перикарда по кратчайшему пути, не вскрывая плевральную полость, и получить кондуит максимальной длины. К преимуществам этой техники мы относим также глубокое расположение ВГА вдалеке от грудины и края плевральной полости, что надежно оберегает ВГА от повреждения при повторной стернотомии или в случае необходимости реконструкции грудины при медиастините.

Учитывая вероятность повторного вмешательства и ожидаемое время функционирования кондуита, мы не рекомендуем проводить правую ВГА по методике cross-over, так как вероятность повреждения функционирующего шунта в этой ситуации будет 100%.

Применение правой ВГА для реваскуляризации бассейна левой коронарной артерии (ЛКА) по методике in situ возможно при проведении ВГА в поперечном синусе перикарда, в этом случае обычно удается выполнить шунтирование a. intermedia, ветви тупого края (ВТК), заднебоковой ветви (ЗБВ) ОА или нескольких ветвей с применением техники секвенциального шунтирования.

Для проведения правой ВГА в поперечном синусе перикарда используем зажим Сатинского, который заводим в поперечный синус со стороны легочной артерии. После проведения ВГА необходимо убедиться в отсутствии натяжения и перекрута кондуита, для чего обязательно еще раз оценить характер и интенсивность кровотока по ВГА.

С учетом систолодиастолического характера кровотока по правой коронарной артерии (ПКА) велика вероятность конкурирующего кровотока при шунтировании сужения ПКА от 50 до 75%. Использование правой ВГА in situ для шунтирования проксимального отдела ПКА оправдано при окклюзии или критическом сужении последней.

После мобилизации и проведения кондуитов наступает следующий крайне важный этап операции — ревизия коронарных артерий. Хирург должен убедиться, что все артерии, которые он планирует шунтировать, имеют подходящий диаметр, располагаются эпикардиально, их стенка не кальцинирована.

Только после этого принимается окончательное решение о количестве дистальных анастомозов и оптимальном варианте использования обеих ВГА.

При множественном маммарно-коронарном шунтировании с использованием секвенциальной техники в случае сомнений в качестве коронарной артерии (малый диаметр, кальциноз и т. д.) лучше отказаться от ее вскрытия, чем выполнять «неудобный» анастомоз и рисковать всей конструкцией.

При глубоком расположении коронарных артерий в эпикардиальном жире или интрамиокардиально выполнение секвенциальных анастомозов сопряжено с риском перегиба ВГА по типу крыла чайки с формированием гемодинамически значимого препятствия кровотоку и высоким риском дисфункции всех анастомозов.

На этом этапе также необходимо оценить показатели гемодинамики и совместно с анестезиологом решить, проводить ли операцию в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце.

При выборе варианта Y-образного композитного шунта первым этапом необходимо сформировать анастомоз конец в бок между отсеченной правой ВГА и левой ВГА полипропиленовой нитью 8/0.

Мы выполняем все анастомозы полипропиленовой нитью 8/0 с иглой 6,5 мм, так как стенка ВГА очень хрупкая и легко подвержена разрыву и расслоению. При наложении анастомозов не рекомендуем держать ВГА, зажимая ее стенку в бранши пинцета, придерживать эту артерию следует только за адвентицию.

В зависимости от конфигурации и особенностей строения угол между правой и левой ВГА может быть от 30 до 90°.

Очередность наложения дистальных анастомозов не зависит от условий выполнения операции (на работающем сердце или с искусственным кровообращением): сначала анастомозы с a. intermedia-диагональной ветвью (ДВ)-ПМЖВ и далее анастомозы с ВТК-ЗБВ ОА-ЗБВ ПКА-задней межжелудочковой ветвью (ЗМЖВ) ПКА.

Основным вариантом для использования левой ВГА в нашей клинике является шунтирование крупных ветвей ЛКА: ПМЖВ, ДВ, a.intermedia. В зависимости от особенностей расположения этих артерий мы используем несколько вариантов формирования дистальных анастомозов.

При необходимости шунтирования a. intermedia или ДВ, которые отходят от ПМЖВ под углом до 30—35°, оптимальным выбором мы считаем секвенциальное анастомозирование: анастомоз бок в бок в продольном направлении с a. intermedia или ДВ и анастомоз конец в бок с ПМЖВ (рис. 5).

Рис. 5. Секвенциальный анастомоз бок в бок в продольном направлении.

Если угол отхождения a. intermedia или ДВ около 40—45° и более, следует рассмотреть возможность секвенциального анастомозирования — анастомоз бок в бок в поперечном направлении (diamond shape) с a. intermedia или ДВ и анастомоз конец в бок с ПМЖВ (рис. 6), а также композитного шунтирования.

Рис. 6. Секвенциальный анастомоз бок в бок в поперечном направлении (diamond shape).

При наложении секвенциального анастомоза бок в бок в поперечном направлении длина артериотомии на коронарной артерии обычно не должна превышать 1,5 диаметра коронарной артерии, что позволит избежать деформации артерии и кондуита после пуска кровотока, но при этом обеспечит хорошую функцию шунта.

Всегда надо помнить также о том, что обычно крайне нежелательно и очень затруднительно наложение дополнительных стежков на коронарные анастомозы, поэтому техническая подготовка хирурга имеет огромное значение.

Шунтирование артерий боковой и диафрагмальной поверхности сердца выполняем в зависимости от выбранной стратегии:

— правой ВГА in situ проведенной в поперечном синусе перикарда, используя секвенциальную технику анастомозирования;

— правой ВГА, являющейся браншей Y-образного композитного шунта к левой ВГА, используя секвенциальную технику анастомозирования.

Отдельно следует остановиться на конфигурации последнего анастомоза конец в конец в случае последовательного шунтирования 2—3 артерий. Длина кондуита не всегда позволяет без натяжения выполнить анастомоз конец в конец в продольном направлении, в этом случае допустимо наложение анастомоза под углом 90° (рис. 7).

Рис. 7. Анастомоз конец в конец под углом 90° (Т-образный анастомоз).

При выполнении операции на работающем сердце возможно провести интраоперационный мониторинг объемной скорости кровотока по шунтам по мере наложения анастомозов и документировать емкость дистального русла с помощью ультразвукового флоуметра.

Завершаем операцию ревизией всех дистальных анастомозов, дренированием полости перикарда и переднего средостения. К миокарду правого желудочка фиксируем два электрода.

Грудину ушиваем по принятой в клинике методике — используем 11—12 швов металлической проволокой: 3—4 шва на рукоятку грудины, остальные на тело грудины. Стабилизацию сустава грудины выполняем Z-образным швом.

После перевода пациента в отделение реанимации дренажи подключаем для активной аспирации, выполняем рентгенографию органов грудной клетки.

В случае если позволяет гемодинамика, для профилактики спазма аутоартериальных конструкций мы применяем интраоперационное внутривенное медленное введение блокаторов медленных кальциевых каналов.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке определяем время свертывая крови; если оно меньше 8 мин, назначаем введение гепарина по 2500 ЕД каждые 4 ч.

Сразу после перевода пациента на самостоятельное дыхание и экстубации даем ему 150 мг клопидогреля, 100 мг ацетилсалициловой кислоты и блокатор медленных кальциевых каналов.

Обсуждение

Доказанное преимущество аутоартериального коронарного шунтирования по сравнению с аутовенозным до настоящего времени не изменило соотношения в пользу множественной аутоартериальной реваскуляризации. За исключением показателей в нескольких специализированных центрах Европы, США и России, полная аутоартериальная реваскуляризация составляет не более 5—7% общего числа наблюдений коронарного шунтирования.

Среди факторов, сдерживающих рост числа операций множественного аутоартериального шунтирования, следует указать в первую очередь на необходимость безупречного прецизионного исполнения операции, что требует отличной подготовки хирурга. Массовый характер выполнения операций коронарного шунтирования также не располагает к индивидуальному подходу при планировании и выполнении операции.

При обсуждении применимости этой методики у большего числа пациентов следует отметить, что в течение последних 10 лет сформировалась концепция «адекватной» реваскуляризации миокарда, когда число дистальных анастомозов редко превышает 3—4. Наложение трех дистальных анастомозов с использованием техники множественного маммарно-коронарного шунтирования — посильная задача для опытного хирурга.

В нашей работе мы не наблюдали увеличения длительности операции при выполнении множественного маммарно-коронарного шунтирования — время, затраченное на мобилизацию второй ВГА, обычно равно времени наложения анастомозов с аортой при классическом аортокоронарном шунтировании.

Из очевидных технических преимуществ выполнения множественного маммарно-коронарного шунтирования на работающем сердце следует назвать удобство измерения длины и позиционирования кондуитов, что практически исключает возможность перегиба или перекрута.

Исключение манипуляций на аорте, которая в той или иной степени поражена атеросклерозом, также может способствовать снижению количества неврологических осложнений.

Улучшение информированности пациентов относительно методики и результатов множественного маммарно-коронарного шунтирования, возможно, повысит востребованность этого типа операций.

Среди очевидных преимуществ множественного маммарно-коронарного шунтирования для пациента можно отметить превосходные отдаленные результаты и хороший косметический эффект (нет дополнительных разрезов).

Длительное и успешное функционирование маммарно-коронарных шунтов обеспечивается благодаря особым свойствам стенки артерии, способности ее просвета к адаптации в зависимости от потребности сердца в кислороде путем нейрогуморальной регуляции; это обязывает нас шире применять множественное маммарно-коронарное шунтирование.

Таким образом, множественное маммарно-коронарное шунтирование хотя и является воспроизводимой и интуитивно понятной техникой, все еще имеет крайне ограниченное распространение.

Источник