адгезиолизис что это такое

Спайки и их лечение. Экстракорпоральное оплодотворение или просто ЭКО.

Гузов И. И. Статья из журнала «9 Месяцев» № ** 2006 год

Спайки – это своего рода «веревочки» из соединительной ткани, которые образуются в результате воспаления или оперативных вмешательств и тянутся от органа к органу. Если спайки расположены в полости малого таза или в брюшной полости, они могут препятствовать зачатию, поэтому очень важно вовремя обнаружить и устранить их.

Что такое спайки?

Воспалительный процесс в брюшной полости не всегда приводит к образованию спаек. Если лечение спаек начато вовремя и проведено правильно, вероятность образования спаек уменьшается. Спайки образуются тогда, когда острый процесс переходит в хронический и процесс заживления растягивается по времени.

Спайки могут мешать нормальной работе внутренних органов. Нарушение подвижности петель кишечника может приводить к кишечной непроходимости. Спайки, затрагивающие маточные трубы, матку, яичники, нарушают попадание яйцеклетки в маточную трубу, передвижение сперматозоидов по маточной трубе, встречу сперматозоидов и яйцеклетки, продвижение зародыша после зачатия к месту прикрепления в полость матки. В гинекологии спайки могут быть причиной бесплодия и тазовых болей.

Причины образования спаек

Главными причинами образования спаек в органах малого таза являются:

Спайки, образовавшиеся в результате воспаления

Маточные трубы, матка и яичники могут вовлекаться в спаечный процесс, возникающий при воспалении соседних органов (аппендиците – воспалении червеобразного отростка), а также при поражениях тонкого и толстого кишечника. В этом случае сами половые органы страдают мало: спаечный процесс почти не нарушает их внутреннюю структуру. Если же воспаление возникает внутри половых органов, происходит не только образование спаек, но и повреждение самих половых органов.

Попав в маточные трубы, инфекция сначала поражает слизистую маточной трубы (эндосальпинкс), затем — мышечный слой (миосальпинкс), и только на последнем этапе в воспалительный процесс вовлекается самый наружный слой маточной трубы (перисальпинкс) и возникают условия для образования спаек. Если лечение спаек запоздало или недостаточно эффективно, после выздоровления остаются не только спайки, но и необратимые повреждения слизистой оболочки трубы и ее мышечного слоя. Реснички исчезают, а на месте гладкомышечных волокон образуется рубцовая ткань. Маточная труба может превратиться в соединительнотканный мешок (сактосальпинкс), т.е. она утрачивает способность продвигать оплодотворенную яйцеклетку. При таких нарушениях устранение спаек не может восстановить функцию маточной трубы, а наличие очага воспалительного процесса приводит к снижению вероятности наступления беременности даже в трубе с противоположной стороны или с помощью оплодотворения в пробирке. В таких случаях для увеличения шансов наступления беременности с помощью ЭКО, которое может быть проведено после выздоровления, приходится удалять всю трубу целиком. В результате воспаления может произойти склеивание и сращение стенок маточной трубы, что приводит к непроходимости трубы для яйцеклетки и также является показанием для разделения спаек или удаления трубы.

Послеоперационные спайки

При хирургических вмешательствах спайки образуются вследствие:

К инородным телам, вызывающим образование спаек, часто относятся частицы талька с перчаток врача, мелкие хлопковые волокна с марли или тампонов, шовный материал. Спайки образуются и при эндометриозе. Во время менструации в брюшную полость через маточные трубы может попадать небольшое количество менструальной крови, содержащей живые клетки слизистой оболочки матки (эндометрия). В норме эти клетки удаляются с помощью собственной иммунной системы, но при наличии каких-либо неполадок они приживаются и образуют функционирующие островки эндометрия, которые менструируют внутрь брюшной полости. Вокруг этих очагов и образуются спайки.

Диагностика

Заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у пациенток, в прошлом перенесших воспалительные заболевания малого таза, хирургические операции на органах малого таза и брюшной полости и у женщин, страдающих эндометриозом. Однако только у половины пациенток с наличием более двух факторов риска развития спаечного процесса в анамнезе спайки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, во время которой в передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, через которые вводят оптический прибор, позволяющий осмотреть полость, и специальные хирургические инструменты).

Гинекологический осмотр позволяет предположить наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%. Непроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводят контрастное вещество, производят рентгенологические снимки) и ультразвуковое исследование с большой степенью достоверности указывает на наличие спаечного процесса, однако проходимость маточных труб не позволяет исключить наличия спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности. Обычное ультразвуковое исследование не позволяет достоверно обнаружить наличие спаек малого таза. Очень перспективным в диагностике спаечного процесса на сегодняшний день представляется метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР, или магниторезонансная томография, МРТ). С помощью этого метода получают снимки, отражающие «состояние дел» на разных уровнях.

Главным методом диагностики спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и провести лечение спаек.

Различают 3 стадии спаечного процесса по данным лапароскопии:
I стадия: спайки располагаются вокруг маточной трубы, яичника или в другой области, но не мешают захвату яйцеклетки;
II стадия: спайки располагаются между маточной трубой и яичником либо между этими органами и другими структурами и могут мешать захвату яйцеклетки;
III стадия: происходит либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка спайками, либо полная блокада захвата яйцеклетки.

Лечение спаек

Для профилактики образования новых послеоперационных спаек во время лапароскопии могут использоваться следующие методы:

Кроме того, после проведения лапароскопии в последние годы получила все большее распространение контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой лапароскопии.

Профилактика

Клеточные и молекулярные механизмы образования спаек в настоящее время довольно хорошо изучены. Поэтому процесс спайкообразования после хирургических операций, в том числе и после лапароскопии, можно резко затормозить с помощью проведения так называемой адъювантной (вспомогательной) терапии. Данная терапия должна начинаться как можно раньше после проведенной операции (в первые дни и часы) и продолжаться несколько недель. Лечения направлено на подавление воспалительной реакции, подавление отложения фибрина в брюшной полости, активацию растворения фибрина.

Адъювантная терапия включает в себя применение следующих препаратов:

Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом.

Если лечение спаек не помогает

К сожалению, лапароскопия не может решить всех проблем, связанных со спаечным процессом. Можно освободить внутренние половые органы от спаек, но нельзя восстановить структуру и функцию маточных труб. Поэтому в случае ненаступления беременности в течение нескольких месяцев после проведенной лапароскопии следует подумать о переходе к более радикальным методам лечения бесплодия. Экстракорпоральное оплодотворение [4] (ЭКО) один из самых известных методов оплодотворения в пробирке.

Для повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) принимают во внимание следующее:
1. Наличие сактосальпинксов (отграниченное скопление жидкости в маточной трубе) резко снижает эффективность метода ЭКО. Сактосальпинксы удаляют с помощью лапароскопии.
2. Перед процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) желательно пройти специальное иммунологическое обследование, позволяющее повысить шансы приживления зародышей.

Источник

Лапароскопия в гинекологии

Лапароскопия – это один из малоинвазивных видов оперативного вмешательства в гинекологии, с помощью которого возможно проведение диагностики и лечения органов репродуктивной системы без полостного разреза брюшной полости. Данный метод подходит для проведения большинства гинекологических операций.

Для доступа к оперируемым органам врач производит проколы размером 5-7 миллиметров. После операции пациенту не требуется длительная реабилитация, так как швы заживают достаточно быстро и доставляют меньше дискомфорта, чем при проведении полноценной полостной операции.

Во время проведения лапароскопии в оперируемую зону вводится специальный прибор – лапароскоп, который представляет собой гибкую трубку, оснащенную системой оптических линз, видеокамерой, специальными датчиками и подсветкой.

Изображение с видеокамеры, увеличенное в 40 раз изображение, передается на монитор, что позволяет оперирующему врачу осмотреть репродуктивные органы, которые невозможно увидеть при обычном гинекологическом, а также выявить нарушения и провести оперативное лечение.

Виды лапароскопии

В зависимости от объема оперативного вмешательства выделяется несколько видов лапароскопии:

Показания к проведению лапароскопии

Лапароскопия назначается исключительно врачом, после проведения исследований, в следствии чего показания к ее проведению делятся на несколько видов:

Плановые показания:

Показания к проведению экстренной лапароскопии:

Противопоказания лапароскопии

Как подготовиться к проведению лапароскопии в гинекологии

Проведение лапароскопии требует обязательной подготовки пациента. По назначению лечащего врача пациент должен пройти ряд лабораторных исследований, в том числе обязательное ЭКГ, УЗИ органов малого таза, стандартные анализы мочи и крови, а также мазок из влагалища.

За семь дней назначенной операции пациенту врачи клиники OXY-center рекомендуют исключить из рациона питания копченные, жирные и продукты, и пищу с высоким содержанием углеводов. Последние 3-4 дня до операции объем употребляемой пищи также должно строго контролироваться и постепенно уменьшаться.

Список нерекомендуемых продуктов:

• молоко и черный хлеб;
• жирное мясо и картофель;
• яблоки и сливы;
• все бобовые продукты;
• капуста свежая и соленая;
• яйца и черный хлеб.

В этот период в пищу лучше употреблять только нежирные продукты, например, кисломолочные изделий, рыбу, бульоны и каши. Накануне пред операцией назначают очистительную клизму. Медикаментозная подготовка зависит от заболевания, планируемого объема оперативного вмешательства и может быть назначена только лечащим врачом.

Источник

Лапароскопический адгезиолизис

Поиск по категориям

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с формированием интракорпорального илеотрансверзоанастомоза

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с формированием интракорпорального илеотрансверзоанастомоза
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019 г).

С помощью 5 мм аппарата LigaSure (MEDTRONIC COVIDIEN) выполнена мобилизация восходящей и печеночного изгиба ободочной кишки в латеро-медиальном направлении, с пересечением a. сolica dextra. Подвздошная кишка и поперечная ободочная кишка пересечены аппаратом Endo Gia 60 мм (MEDTRONIC COVIDIEN).

При помощи линейного сшивающего аппарата Endo Gia 60 мм (синяя кассета) и отдельных швов нитью Викрил 3/0 сформирован антиперистальтический илеотрансверзоанастомоз бок-в-бок. Контроль гемостаза в линии швов. Макропрепарат извлечен в пластиковом контейнере через умбиликальный доступ длиной 4 см. Троакары и инструменты извлечены из брюшной полости. Рана послойно ушита. Внутрикожные швы, асептические наклейки. Кровопотеря минимальная. Время операции 80 минут.

Лапароскопический адгезиолизис при спаечной толстокишечной непроходимости

Лапароскопический адгезиолизис при спаечной толстокишечной непроходимости
Оперирует профессор К. В. Пучков (2019 г).

Пациент 56 лет, с релаксацией левого купола диафрагмы, долихосигмой, перенёс тупую травму живота. После травмы развилась хроническая спаечная толстокишечная непроходимость. В фильме показана техника адгезиолизиса «холодным» способом эндоскопическими ножницами и 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Пересечение штрангов и тяжей. После ликвидации непроходимости трансанально заведён зонд для декомпрессии приводящего отдела. В конце операции в брюшную полость вводится противоспаечный гель.Длительность операции 1 час 50 минут.

Полезные разделы для студентов и начинающих специалистов

К регистрации приглашаются медицинские специалисты и студенты профильных учебных заведений. Регистрация бесплатна!

Источник

Адгезиолизис что это такое

Спайки развиваются при 50-70% абдоминальных [1; 2] и 60-90% гинекологических операций. Спайки в основном развиваются вследствие неполного лизиса фибрина и клеточных экссудатов, возникающих при повреждении брюшины [2; 3]. Спайки послеоперационные являются основной причиной спаечной тонкокишечной кишечной непроходимости, что составляет 65-80% случаев. Послеоперационные спайки в основном развиваются в результате повреждения брюшины, гибели клеток и остатков крови, что приводит к отложению фибрина [3]. Хирургические методы, снижая послеоперационные адгезионные образования, вносят существенные коррективы в сложившейся ситуации, но не полностью предотвращают возникновение спаек. Фармакологические средства все еще находятся на экспериментальной стадии [4]. Предпочтительно все средства для профилактики спаечной кишечной непроходимости должно быть простыми в использовании и проявлять свое действие только локально без вреда для пациента. В последние годы отмечается рост числа публикаций по видеолапароскопической технологии [3; 5]. Отечественные и зарубежные исследователи считают, что лапароскопический адгезиолизис менее травматичен, чем открытая операция, позволяет активизировать пациентов на 1-2 сутки после операции.

Внедрение хорошей хирургической техники имеет решающее значение для минимизации образования спаечного процесса. Для профилактики адгезии необходимы минимально инвазивные хирургические процедуры, поддержание гемостаза, минимальная обработка органов брюшной полости, предотвращение высыхания и инфекции, минимальное ушивание и прижигание, а также предотвращение введения инородного материала.

Имеются исследования о роли пневмоперитонеума углекислого газа в формировании адгезии после лапароскопических операций [5; 7]. Во время видеолапароскопической операции пневмоперитонеум сам по себе оказывает реальное воздействие на спаечный процесс в брюшной полости. Было показано, что образование спаек увеличивается с увеличением продолжительности пневмоперитонеума и давления инсуффляции [6; 8]. Действительно, длительная лапароскопическая операция требует большого объема газовых инсуффляций, что вызывает опасение по поводу неблагоприятных последствий газовых инсуффляций [6; 9]. Внутрибрюшинное давление, связанное с пролонгированным пневмоперитонеумом, также может инициировать неблагоприятные эффекты на микроциркуляцию [9; 10], возможно, вызывая гипоксию [11].

Сторонники лапароскопической хирургии приводят много потенциальных преимуществ лапароскопии, которые могут свести к минимуму образование спаек после операции [7; 12].

При лапароскопии меньше травм тканей, меньше кровотечения и интраабдоминального контакта с инородными телами. Кроме того, возможность просмотра всей брюшной полости позволяет визуализировать воспалительную патологию, отдаленную от места операции, могущую способствовать формированию спаек, утверждают сторонники мини-инвазивной хирургии.

Строгое соблюдение тщательной мини-хирургической тактики уже много лет пропагандируется хирургами как средство снижения адгезионного образования спаек, хотя также усилия редко предотвращают спаечный процесс у большинства пациентов, но принцип хорошей хирургической техники для уменьшения повреждения брюшины не следует сбрасывать со счетов, поскольку такая техника может также влиять на риск развития осложнений, связанных с хирургической техникой.

Добиться снижения спаек может сведение к минимуму воздействия на брюшину инородных тел, шовного материала, а также по мере необходимости использование электрокоагуляции, ретракторов, обеспечение тщательного гемостаза, избежание высыхания и предотвращение использования перегретых ирригационных жидкостей [6; 13]. В настоящее время не выработаны общепризнанные показания и противопоказания к лапароскопическому вмешательству при спаечной кишечной непроходимости [9; 13]. Однако возможность снизить риск развития спаечной кишечной непроходимости с изучением в сравнительном аспекте вызывает интерес.

Цель исследования: оценка эффективности оперативного лечения острой спаечной кишечной непроходимости в сравнительном аспекте с применением различных методов адгезиолизиса.

Материалы и методы исследования. В хирургической клинике кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии Дагестанского государственного медицинского университета г. Махачкала проведено ретроспективное сравнительное исследование трех групп пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКИ), оперированных в период 2014-2018 гг., с изучением отдаленных результатов лечения спустя 5 лет с момента операции.

Для минимизации системной ошибки отбора пациентов с помощью метода стратификации групп по отдельным показателям с использованием случайных чисел ретроспективно были составлены три группы пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющих особых различий по времени поступления, количеству перенесенных хирургических вмешательств и по возрасту пациентов. Критерием исключения для оперативного вмешательства были пациенты с наличием распространенного перитонита, гангрены кишки, гигантской послеоперационной вентральной грыжи с ОСКН, сердечно-легочной недостаточности. Все оперативные вмешательства были выполнены по классификации Блинова О.Н. 1-3-й стадии, а 4-я стадия в исследование не была включена.

Изучены были распространенность спаечного процесса по классификации Блинова О.Н., послеоперационный парез и отдаленные результаты лечения в трех группах. Всем пациентам в послеоперационном периоде проведен стандартный комплекс лечения. Отдаленные результаты лечения изучены через год после операции по опроснику SF36 методом анкетирования.

Было получено письменное информированное согласие пациента и получено разрешение на проведение исследования этического комитета Дагестанского государственного медицинского университета.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программного обеспечения SPSS (версия 21.0 для Windows). Анализ статистической значимости различий между тремя группами определяли при помощи критерия Крускала-Уоллиса. Данные были проанализированы на статистическую значимость с использованием t-критерия Стьюдента и критерия х-квадрат: р-значения. Результаты считали достоверно различными при уровне значимости р

Источник

Адгезиолизис что это такое

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Особенности диагностики и эндовидеохирургического лечения спаечной болезни брюшной полости

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(5): 44-47

Филенко Б. П., Земляной В. П., Котков П. А., Сигуа Б. В., Кюн Л. В., Гуржий Д. В., Несвит Е. М. Особенности диагностики и эндовидеохирургического лечения спаечной болезни брюшной полости. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(5):44-47.
Filenko B P, Zemlyanoy V P, Kotkov P A, Sigua B V, Kyun L V, Gurjii D V, Nesvit E M. Special aspects of diagnosis and endovideosurgical management of abdominal adhesions. Endoscopic Surgery. 2017;23(5):44-47.
https://doi.org/10.17116/endoskop201723544-47

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Любым вмешательствам на органах живота, сопровождающимся повреждением брюшинных покровов, в абсолютном большинстве случаев сопутствует формирование соединительнотканных сращений, которые у 67—93% оперированных проявляются различными формами спаечной болезни — от так называемого синдрома хронических абдоминальных болей до рецидивирующего нарушения кишечного пассажа и острой спаечной кишечной непроходимости [1—3]. Выявление спаечного процесса в брюшной полости, как основной причины хронических абдоминальных болей, представляет собой нелегкую диагностическую задачу [4, 5]. Бурное развитие эндовидеохирургических технологий и совершенствование мануальных навыков позволили расширить показания к выполнению лапароскопических операций при спаечной болезни как менее травматичных, обеспечивающих лучшие ближайшие и отдаленные результаты [6, 7]. По данным иностранных авторов, частота успешных лапароскопических вмешательств при острой спаечной кишечной непроходимости не превышает 15% [8]. Сравнительно невысокая эффективность лапароскопических методик в лечении острой декомпенсированной кишечной непроходимости объясняется большим количеством противопоказаний к их применению (перитонит, признаки странгуляции, выраженное вздутие живота), а также частой необходимостью конверсии: при наличии распространенного спаечного процесса, необходимости резекции кишки, невозможности адекватной визуализации причины обструкции и т. д. [9]. В плановой хирургии спаечной болезни частота конверсии лапароскопического доступа колеблется в широких пределах — от 10,5 до 70%. Показаниями к смене доступа служат: выраженный рубцово-спаечный процесс с формированием кишечных конгломератов, а также ятрогенное повреждение полых органов [7]. Такой большой разброс, вероятнее всего, связан с различными критериями отбора пациентов для проведения планового лапароскопического адгезиолизиса в разных лечебных учреждениях. Как правило, кандидатами для подобного рода вмешательств выбираются пациенты с единичными оперативными вмешательствами в анамнезе, у которых, по данным дооперационного обследования, подозревается ограниченный спаечный процесс [9]. Вследствие этого применение эндовидеохирургического доступа у данной категории больных носит ограниченный характер: на настоящий момент наличие в анамнезе более 3 оперативных вмешательств рассматривается как противопоказание к применению малоинвазивных технологий [5, 9].

Приводим пример из собственной клинической практики, иллюстрирующий особенности диагностики и лапароскопического лечения спаечной болезни.

Пациентка Ч., 53 лет, поступила в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова 26.01.17 в плановом порядке с диагнозом направления «спаечная болезнь, болевая форма». При поступлении предъявляет жалобы на ноющие боли постоянного характера в нижних отделах живота, больше в правой подвздошной области, и задержку стула длительностью до 4 сут. Прием слабительных средств вызывает временное усиление болей с последующим их ослаблением после отхождения стула.

Из анамнеза известно, что в 2012 г. перенесла ампутацию матки с придатками по поводу субмукозной фибромиомы. С 2014 г. отметила появление периодических болей в правой подвздошной области, сопровождавшихся диспепсическими явлениями. В марте 2014 г. в связи с выраженным болевым приступом в правой подвздошной области была госпитализирована в хирургическое отделение, где оперирована в экстренном порядке — выполнена аппендэктомия традиционным путем по поводу флегмонозного аппендицита. Однако болевые приступы описанного характера сохранялись, более того, возросла их интенсивность и частота, по поводу чего больная неоднократно обследовалась в гастроэнтерологических клиниках, проводилась спазмолитическая, антисекреторная, эрадикационная терапия. В июне 2014 г. была в плановом порядке оперирована: выполнен лапароскопический адгезиолизис (протокол оперативного вмешательства не представлен). Проведенное оперативное лечение на характер и выраженность болевого синдрома также не повлияло. В октябре 2014 г. оперирована по поводу послеоперационной грыжи в области постаппендэктомического рубца: выполнена плановая аллопластическая герниопластика «on-lay». В 2015 г. на фоне сохранявшихся болей стала отмечать нарушения стула по типу задержек длительностью до 4 сут, купировавшихся приемом слабительных средств. В декабре 2016 г. госпитализирована в экстренном порядке с явлениями субкомпенсированного нарушения кишечного пассажа в хирургический стационар, где была проведена проба Шварца, продемонстрировавшая замедление пассажа контрастного препарата без явлений декомпенсированной кишечной непроходимости. В связи с сохранением болей, рецидивирующими явлениями нарушения кишечного пассажа, низким эффектом медикаментозного лечения поступила в клинику факультетской хирургии с целью дообследования и решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

При осмотре: на передней брюшной стенке определяются рубцы в правой подвздошной области и по средней линии. Живот умеренно вздут, пальпаторно мягкий, болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (30.01.17) и эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия от 14.12.16) существенных патологических изменений не выявили. По данным гидро-МРТ кишечника от 02.03.16, дистальные петли подвздошной кишки фиксированы в правой половине живота и малом тазу, имеют выпрямленный контур без изменения конфигурации в ходе исследования.

Таким образом, учитывая анамнестические данные, наличие болевого синдрома с признаками нарушения кишечного пассажа, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения и значимых органических изменений со стороны органов брюшной полости, по данным обследования, а также косвенные признаки спаечного процесса по результатам гидро-МРТ, диагностирована спаечная болезнь с рецидивирующим нарушением кишечного пассажа. Принято решение о необходимости оперативного лечения в объеме адгезиолизиса. Учитывая отсутствие у пациентки абсолютных противопоказаний к формированию карбоксиперитонеума, принято решение в пользу лапароскопического доступа. Принимая во внимание неоднократные предшествующие анамнестические вмешательства на органах брюшной полости, накануне планируемого оперативного вмешательства выполнена ультразвуковая эхолокация передней брюшной стенки с целью выявления акустических окон для установки оптического троакара.

Оперативное лечение выполнено в объеме лапароскопической ревизии брюшной полости, рассечения спаек (06.02.17). Операция начата с установки оптического 10 мм троакара открытым путем по средней линии живота на 5 см выше пупка. Создан карбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст. и установлена видеосистема. При этом была использована угловая оптика, которая, в отличие от торцевой, за счет большей функциональности и удобства при работе в двухмерном изображении позволяет получать информацию при осмотре труднодоступных участков, не меняя точки введения инструмента. При ревизии брюшной полости: в правой подвздошной области и полости малого таза определяется спаечный процесс по типу пленчатых и единичных фиброзных висцеропариетальных сращений, вовлекающих большой сальник. Матка с придатками отсутствуют. Спаечного процесса в других областях живота и иных патологических изменений в ходе лапароскопической ревизии не выявлено. Установлены дополнительные 10 мм троакар в проекции левой и 5 мм троакар в проекции правой паховой области. Операционный стол приведен в положение Тренделенбурга. Выполнен эндовидеохирургический адгезиолизис с применением лапароскопических ножниц (см. рисунок). Этапы лапароскопического адгезиолизиса.

Этапы лапароскопического адгезиолизиса

Гемостаз осуществлен биполярной коагуляцией, обладающей меньшей латеральной площадью термического поражения и большей предсказуемостью электрической дуги и, как следствие, более безопасной по сравнению с монополярными аналогами. При дальнейшей ревизии тонкой кишки атравматичными зажимами иных возможных причин обструкции не выявлено. Учитывая локальный характер спаечного процесса по типу единичных сращений, необходимости в проведении противоспаечных профилактических мероприятий не возникло. Выполнено послойное ушивание ран. Послеоперационный период протекал без особенностей: на 2-е сутки — самостоятельный оформленный стул, раны зажили первичным натяжением. Выписана на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Приведенный клинический пример демонстрирует трудности диагностики спаечной болезни ввиду отсутствия неинвазивных визуализирующих методик. В данной ситуации особую ценность приобретает лапароскопия, необоснованный отказ от которой ввиду множественных анамнестических оперативных вмешательств приводит к неоправданным лапаротомиям и прогрессированию спаечного процесса.

Выводы

1. Адекватная диагностика спаечной болезни, помимо изучения анамнестических и клинических данных, должна быть нацелена на исключение других органических заболеваний органов брюшной полости и подтверждение спаечного процесса.

2. Существующие на настоящий момент диагностические методики, в том числе высокотехнологичные (гидро-МРТ кишечника), позволяют лишь косвенно судить о наличии и распространенности спаечного процесса в брюшной полости. Ввиду этого оперативное лечение пациентов со спаечной болезнью следует стремиться начинать с лапароскопической ревизии независимо от количества перенесенных оперативных вмешательств во избежание неоправданных лапаротомий.

3. Применение современного арсенала лапароскопического инструментария (угловая оптика, биполярная коагуляция, атравматичные зажимы), а также соблюдение общих принципов (открытое введение первого троакара после предварительной эхолокации, смена положения операционного стола, отказ от монополярной коагуляции) позволяют осуществлять лапароскопические вмешательства при спаечной болезни в полном объеме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Филенко Борис Петрович — д.м.н., профессор кафедры

Земляной Вячеслав Петрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой

Котков Павел Александрович — врач-хирург

Сигуа Бадри Валериевич — д.м.н., доцент кафедры

Кюн Людмила Вячеславовна — к.м.н., врач-хирург

Гуржий Дмитрий Витальевич — к.м.н., заведующий хирургическим отделением

Несвит Евгения Михайловна — аспирант кафедры

Источник