clostridium difficile что это такое и как лечить
Clostridium difficile что это такое и как лечить
Инфекция, вызываемая Clostridium difficile, в настоящее время является серьезной угрозой госпитальной среде, удлиняет время пребывания многих больных в стационаре, а также становится причиной смерти некоторых из них.
а) Причины и механизмы развития. Носительство С. difficile как коменсалов отмечается у 2-3% взрослых и достигает 10-20% у лиц пожилого возраста.
Заражение этим микроорганизмом происходит контактным путем через руки и другие загрязненные поверхности. С. difficile представляет собой анаэробную спорообразующую грамположительную палочку. Это очень жизнестойкая бактерия, которая резистентна ко многим дезинфицирующим средствам, включая спиртсодержащий гель, но гибнет при воздействии дезинфектантов, выделяющих хлор.
Последовательность событий, лежащих в основе заболевания, состоит в колонизации кишечника госпитализированного больного токсигенным штаммом С. difficile, который при назначении больному антибиотиков, нарушающих нормальное микробное равновесие, трансформируется из спор в вегетативные формы.
б) Факторы риска. Некоторые антибиотики, в частности антибиотики широкого спектра действия и клиндамицин, особенно склонны вызывать описанную последовательность событий.
Поэтому перечень предпочтительных для применения антибиотиков рекомендует микробиолог лечебного учреждения. а антибиотики, которые склонны вызывать клостридиальную инфекцию, назначают лишь при крайней необходимости.
Нередко больным до госпитализации назначают ингибиторы протонной помпы по поводу рефлюкс-эзофагита. Эти препараты способствуют росту С. difficile и потому являются серьезным фактором риска клостридиальной инфекции. Из других факторов риска следует отметить возраст больного старше 65 лет, лечение антибиотиками в последние 3 месяца до госпитализации, госпитализация в анамнезе, воспалительные заболевания кишечника, лечение цитотоксическими препаратами.
в) Симптомы и клиника. Критериями диагностики клостридиальной инфекции являются жидкий стул или токсический мегаколон и положительные результаты исследования кала на клостридиальный токсин иммуноферментным методом. При легкой форме инфекции отмечается лишь жидкий стул, но при среднетяжелой форме появляются также гипертермия, интенсивная боль в животе, кровотечение из нижних отделов ЖКТ и нейтрофилия.
Тяжелая форма характеризуется усугублением перечисленных симптомов. Диарея становится профузной, снижается уровень альбумина в сыворотке крови, повышается концентрация в ней лактата, нарушается функция почек.
г) Лечение инфекции Clostridium difficile. Важное значение имеют ранняя диагностика и своевременное лечение.
Инфекцию, вызванную Clostridium difficile, следует заподозрить при появлении у госпитализированного больного диареи, особенно если она повторилась более 3 раз в течение 24 ч. Больного следует перевести в изолированную палату в течение 4 ч и соблюдать меры, направленные на профилактику заражения и распространения инфекции (мытье рук после каждого контакта с больным, использование перчаток и фартука. Палату, где лежал больной, дезинфицируют раствором гипохлорита.
В течение 4 ч два образца кала больного направляют на микробиологическое исследование и анализ на энтеротоксин и консультируются с инфекционистом.
Лечение включает внутривенное возмещение потери жидкости. Назначают метронидазол или ванкомицин внутрь в течение 10 дней. При тяжелой форме инфекции препаратами выбора являются ванкомицин, назначаемый внутрь, и вводимый внутривенно метронидазол. Всем больным с подозрением на тяжелую форму клостридиальной инфекции следует незамедлительно выполнить рентгенологическое исследование брюшной полости и вызвать ответственного гастроэнтеролога, хирурга и микробиолога.
После консультации микробиолога ингибиторы протонной помпы и антибиотики следует отменить.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Clostridium difficile
Разговор о клостридиях был бы неполным без самого внутрибольничного представителя оных — Clostridium difficile.
Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Разговор о клостридиях был бы неполным без самого внутрибольничного представителя оных — Clostridium difficile. К тому же сейчас самый подходящий случай о нем вспомнить, так как всевозможные схемы, в том числе и антибактериальной терапии, в лечении вирусных пневмоний, вызванных SARS-CoV-2, в перепрофилированных больницах могли еще сильнее натренировать внутрибольничную микрофлору, в состав которой и входит вышеупомянутая клостридия.
В настоящее время токсигенные штаммы C.difficile рассматриваются как однозначные возбудители внутрибольничных инфекций. То есть вызываемый ими псевдомембранозный колит является заболеванием, связанным с оказанием медицинской помощи, то есть ятрогенным. А все мы знаем, как Следственный Комитет к этому относится и, что самое главное, останавливаться не собирается (согласно последнему интервью председателя СК А. Бастрыкина). Поэтому необходимо максимально подробно разораться, как данное заболевание вызывается, что его провоцирует и как этого если не избежать, то максимально эффективно пролечить. Об этом и будет нынешний разговор.
Микробиологические аспекты
C.difficile, как и остальные клинически значимые клостридии, является строгим анаэробом. Основным поражающим фактором для нее, так же как и для остальных клостридий, являются токсины, и так же, как и другие клостридии, C.difficile умеет образовывать споры. Заболевание, вызываемое токсигенной C.difficile, именуется псевдомембранозным колитом.
Теперь отметим частности:
Эпидемиологические аспекты
Основным источником токсигенных C.difficile является либо больной, либо здоровый носитель. Путь распространения — фекально-оральный либо контактный. Так как споры C.difficile благополучно сохраняются до 180 суток, то некоторые вспышки могут происходить без видимо определяемого источника — достаточно плохо убранных туалетных помещений стационаров, а также давно или неправильно обработанных матрасов. Кроме того, если вдруг в отделении оказался бессимптомный носитель C.difficile из числа медицинского персонала, а остальные не особенно привыкли мыть руки, то эти самые споры будет разносить каждый второй сотрудник уже не отделения, а всей больницы — на руках, халатах, смартфонах, рассаживая ее по столам, перилам и клавиатурам, совершенно бессимптомно для себя, но с катастрофическими последствиями для больных.
Почему именно стационары? Потому что именно здесь используется самое большое количество антибактериальных препаратов, в том числе не всегда обоснованно, и C.difficile может получить селективное преимущество ввиду уменьшения количества бактерий-антагонистов, ранее сдерживавших ее размножение и токсиновыделение.
В каких отделениях чаще всего возможны случаи (или даже целые вспышки) псевдомебранозных колитов?
Поэтому если ваш пациент в течение недавнего прошлого оказывался по какой-либо причине в одном из таких отделений, то надо иметь в виду риск возможного носительства токсигенных C.difficile и развития ПМК в случае назначения антибиотиков.
Какие антибиотики чаще всего провоцируют рост количества тоскигенных C.difficile и развитие псевдомембранозного колита?
Проще говоря, то, что выбивает из толстой кишки основных конкурентов C.difficile, то и обеспечивает высокие риски развития ПМК. Но, помимо антибиотиков, ПМК провоцируют и цитостатические препараты, такие, как, например, препараты платины и метотрексат.
Какие пациенты подвергаются риску заражения токсигенной C.difficile и развитию ПМК? Чаще всего это изначально тяжелые пациенты с ожогами, после операций на толстом кишечнике, пациенты с почечной недостаточностью и любые пациенты, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. А пациенты с ВИЧ почему-то показывают статистику, аналогичную основной популяции — не больше и не меньше.
Исходя из всего сказанного, главным в деле сдерживания C.difficile является профилактика, краеугольным камнем которой стоит эпидемиологический надзор. Только тотальная чистота рук, туалетных комнат, как у пациентов, так и персонала, а также строжайшее выполнение требований СанПина, особенно в лечебных учреждениях, уже столкнувшихся с этим зверем, способна предотвратить новые случаи. Напомню, что летальность при псевдомембранозном колите — более 50%, а при развившемся токсическом мегаколоне — 100%.
Клинические аспекты
Основная проблема, связанная с C.difficile, — это ее диагностика. С одной стороны, все просто — давно есть коммерческие тест-системы, позволяющие проведение экспресс-тестов для обнаружения токсинов, с другой — ну и кто, положа руку на сердце, хоть раз в живую их видел? Автор за 15 лет работы не видела ни разу. Микробиологическая же диагностика требует наличия в лаборатории не только анаэробного анализатора, но еще и специально обученного бактериолога. И где всю эту роскошь взять? Вот и приходится практическому врачу ставить диагноз исходя из клинических проявлений, не забывая о дифдиагностике с другими возможными инфекционными заболевания толстого и тонкого кишечника (про которые мы уже написали в более ранних статьях: см. здесь, здесь и здесь). Кроме того необходимо думать о внутрибольничных кишечных инфекциях, которые тоже никто не отменял (хотя и давно не видел).
При этом нужно помнить и об антибиотик-ассоциированных диареях, ничего общего с ПМК и C.difficile не имеющими и объясняющимися исключительно фармакодинамикой назначенных препаратов. Например, диарея, связанная с приемом амоксициллина/клавуланата вызвана тем, что метаболиты оного стимулируют моторику толстой кишки, или макролиды, действующие на мотилиновые рецепторы и вызывающие точно такую же диарею. А уж когда эти два препарата назначены в комбинации, как любят делать в амбулаторной практике, то антибиотик-ассоциированная диарея не прилетит только к самым стойким пациентам. Кстати, если до сих пор не предупреждаете пациентов об этом чрезвычайно слабительном эффекте — то начинайте. Но, повторимся, к C.difficile это все не имеет совершенно никакого отношения. Почти всегда амбулаторные состояния решаются заменой препарата на что-то менее агрессивное в отношении кишечника и пересмотром сопутствующей терапии (например, там могут оказаться еще и НПВС, которые тоже способны провоцировать диарею).
Чем же диарея при инфицировании C.difficile отличается от всего остального? Четкой связью с госпитализацией и началом приема антибиотиков, особенно если пациент за пару месяцев до попадания к нам в руки побывал на госпитализации в ранее указанных отделениях. Если на третий день после назначения, например, цефтриаксона у такого пациента развилась диарея, тут же должен прозвучать тревожный звоночек. Если есть доступ к экспресс-тестам — определить наличие токсинов, если нет, то сразу отменять антибиотик. Если необходимость в антибактериальной терапии все еще существует, менять его на препарат из безопасного перечня. Бета-лактамы не назначать! Никакие! До выяснения происходящего с пациентом. За самим пациентом в это время (сутки, максимум двое) необходимо очень внимательно наблюдать и ни в коем случае не назначать никаких препаратов, снижающих моторику кишечника.
Если смена антибактериального препарата ничего в состоянии пациента не изменила, количество эпизодов диареи тоже нарастает или начинает пальпироваться напряженная толстая кишка, то речь может идти уже о псевдомембранозном колите, подтвердить который можно эндоскопическими методами, где в заключении будет указано наличие характерных псевдомембран на отдельных участках или всем протяжении толстой кишки, доступной к осмотру.
Чем и как лечить?
В чем преимущество метронидазола? Он не вызывает селекции резистентных штаммов энтерококков (об энтерококках мы рассуждали здесь), более доступен и в разы дешевле даже самого дешевого ванкомицина. При этом в связи с бесконтрольным его использованием на любой случай диареи образовал уже довольно приличный пул штаммов C.difficile, к нему устойчивых, поэтому метронидазол не стоит назначать пациентам, у которых уже наблюдались эпизоды внутрибольничных диарей, им же леченные, так как не факт, что перед вами не окажется пациент с уже перенесенным эпизодом ПМК, которому вегетативные C.difficile выбили, а споры устойчивых форм именно сейчас дождались своего часа.
Инфекция Сlostridium difficile
Врачи
Широкое применение антибиотиков в России в течение 2020 (не в последнюю очередь обусловленное пандемией вируса SARS-Cov-2) привело к тому, что врачи-гастроэнтерологи стали чаще встречаться с такими осложнениями антибиотикотерапии как антибиотик-ассоциированные диареи и колиты. Одной из наиболее частых причин этих нарушений ―15-25% случаев ― является инфекция Clostridium difficile (по новой классификации Clostridiodes difficile).
Clostridium difficile (C.difficile) представляет собой споропродуцирующую бактерию, впервые описанную в 1935 году. Она вызывает широкий спектр желудочно-кишечных нарушений: от бессимптомного носительства до крайне тяжелого (фульминантного) колита. Споры бактерий, попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, пройдут транзитом, не вызывая никаких изменений. У части здоровых лиц бактерия может выявляться в образцах стула, опять же не проявляясь симптомами. У людей, имеющих факторы риска, споры прорастают, что приводит к образованию вегетативных форм C.difficile. Часть бактерий способны продуцировать токсины, что приводит к развитию заболевания.
Некоторые эпидемиологические данные.
Факторы риска развития заболеваний, вызванных C.difficile.
1) Терапия антибиотиками в течение 8 недель до начала появления кишечных симптомов. Антибиотикотерапия увеличивает риск развития инфекции в 8 раз.
2) Возраст старше 65 лет (для амбулаторных пациентов риск ниже, чем для госпитализированных)
3) Стационарное лечение более 4 недель (и нахождение в учреждениях длительного ухода, хосписах). Каждая неделя пребывания в стационаре увеличивает риск инфицирования на 8%. Нахождение в отделении интенсивной терапии увеличивает риск в 2 раза.
4) Химиотерапия и применение иммуносупрессоров
5) Прием препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (риск возрастает в 2,9-3,6 раза)
6) Сопутствующие заболевания (хроническая болезнь почек, в том числе требующая проведения диализа, инсульт, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность питания, ВИЧ-инфекция, онкопатология, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) и состояния (беременность).
Как видим, на первом месте среди факторов риска развития клостридиальной инфекции находятся антибиотики. Именно антибиотик-ассоциированные нарушения, вызванные C.difficile, чаще всего встречаются в практике гастроэнтеролога. Все антибиотики по риску развития инфекции C.difficile делятся на три группы:
1) высокий риск ― фторхинолоны (ципрофлоксацин и т.д.), цефалоспорины 2 и 3 поколений, клиндамицин, ампициллин, пенициллины широкого спектра действия с клавулановой кислотой;
2) умеренный риск ― макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол, сульфаниламиды, другие пенициллины;
3) низкий риск ― аминогликозиды, бацитрацин, метронидазол, тейкопланин, ванкомицин, рифампицин, хлорамфеникол, тетрациклин, карбапенемы, даптомицин, тигециклин.
Пути заражения и патогенез.
C.difficile широко распространена в окружающей среде и передается фекально-оральным путем. Как уже говорилось выше, бактерия образует споры, которые в неактивном виде долго сохраняются в окружающей среде. Устойчивость спор к высоким температурам, ультрафиолетовому излучению и антибиотикам делает бактерии очень жизнеспособными.
Споры могут сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека и быть причиной рецидива инфекции C.difficile после успешного лечения.
Вспышки инфекций в стационарах обусловлены передачей спор через руки медицинского персонала или ухаживающих лиц (в том числе родственников). Споры C.difficile найдены в палатах половины инфицированных лиц.
Патогенность C.difficile обусловлена наличием двух токсинов ― токсин А и токсин В. Бактерии, которые токсины не продуцируют, не вызывают развитие болезни. Часть бактерий продуцирует только токсин В, некоторые ― оба токсина. В последние годы описаны штаммы бактерий, которые могут также выделять двойной токсин (CDT).
После попадания спор в желудочно-кишечный тракт человека, они прорастают с образованием вегетативных форм бактерий. Далее происходит адгезия (прилипание) бактерий к клеткам эпителия толстой кишки и продукция токсинов. Важную роль играет нарушение конкуренции со стороны нормальной кишечной микробиоты, которая меняется после антибиотикотерапии.
Токсин А вызывает воспаление слизистой толстой кишки и секрецию жидкости, именно с ним связано развитие водянистой диареи при инфицировании C.difficile.
Токсин В токсичен в отношении клеток, причем не только кишечника. Повышенная продукция этого токсина может приводить к развитию осложнений и поражению других органов и систем (например, сердечно-сосудистой) при тяжелом течении болезни.
Классификация заболеваний, вызванных C.difficile.
Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется как «энтероколит, вызванный C.difficile» (код А 04.7).
Российская гастроэнтерологическая ассоциация в своих рекомендациях от 2016 года выделяет следующие проявления C.difficile-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения:
1) Легкое/среднетяжелое ― диарея (неоформленный стул 3 и более раз в сутки) в сочетании с болью в животе
4) Рецидив болезни ― повторное развитие симптомов менее чем через 8 недель после окончания терапии.
Представляется сомнительными следующие формулировки диагноза у пациента с инфекцией C.difficile:
1) «Антибиотик-ассоциированная диарея» ― лишь около 20% случаев нарушений стула после антибиотиков связаны с C.difficile»
2) «Псевдомембранозный колит» ― лишь в 50% случаев в кишке выявляются «псевдомембраны» и только при тяжелом колите.
До получения новых данных можно использовать термин, предложенный Российской гастроэнтерологической ассоциацией: «C.difficile-ассоциированная болезнь». Также логичным представляется описательный диагноз «C.difficile-ассоциированная диарея» или «C.difficile-ассоциированный колит» в зависимости от тяжести заболевания.
Клиническая картина C.difficile-ассоциированной болезни.
Диагностика C.difficile-ассоциированной болезни.
1. Исследование кала. Образец кала для наилучшей диагностики инфекции C.difficile ― неоформленный (лучше жидкий) свежий кал. Для лиц с кишечной непроходимостью с отсутствием стула ― кишечный мазок.
Современные методы диагностики инфекции C.difficile в кале включают:
А. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для диагностики токсин-продуцирующих штаммов C.difficile.
Преимущества: метод с высокой специфичностью и чувствительностью, во многих рекомендациях рассматривается как «золотой стандарт» диагностики. Небольшие сроки выполнения.
Недостатки: требует специализированной лаборатории для молекулярно-генетической диагностики. Может быть причиной гипердиагностики, так как выявляет не сами токсины в кале, а только бактерии, которые могут их продуцировать.
Б. Иммуноферментный анализ (ИФА) кала для выявления токсинов А и В C.difficile.
Преимущества: наиболее доступный метод, достаточно высокая специфичность.
Недостатки: низкая чувствительность, т.е. не все случаи явной инфекции будут выявлены тестом. Чувствительность зависит от вида тест-системы. Не все коммерческие тест-системы определяют токсин В.
В. Исследование глутаматдегидрогеназы (ГДД) в кале.
ГДД ― фермент, продуцируемый C.difficile.
Преимущества: высокая чувствительность и специфичность метода. Очень быстрое исследование (до 30 минут).
Недостатки: ГДД продуцируется как токсигенными, так и нетоксичными штаммами C.difficile. В России этот метод пока практически недоступен.
2. Эндоскопическая диагностика толстой кишки (колоноскопия).
При C.difficile-ассоциированной диарее изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки обычно неспецифичны: отек, гиперемия (покраснение), иногда в виде очагов.
При C.difficile-ассоциированном колите, когда кишечное воспаление более выражено, могут выявляться эрозии и язвы. Тяжелое воспаление сопровождается образованием «псевдомембран». Это наложения на слизистой оболочке желто-зеленого, бело-желтого или розового цвета, которые с трудом отделяются. Псевдомембраны выявляются лишь в половине случаев колита, вызванного C.difficile, во всех остальных ситуациях эндоскопическая картина воспаления мало специфична. Это приводит к неверным диагнозам: язвенный колит, болезнь Крона, особенно если не было указания на прием антибиотиков.
Лечение C.difficile-ассоциированной болезни.
1. Процедуры по изоляции пациента и профилактике распространения инфекции (актуальны в стационаре):
2. Терапия заболевания включает:
* не зарегистрированы в Российской Федерации
Профилактика возникновения инфекции C.difficile.
1) Использование антибиотикотерапии только по показаниям
2) Использовать минимально эффективную продолжительность лечения антибиотиками
(Псевдомембранозный Колит)
, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center
C. difficile является наиболее распространенной причиной развития антибиотико-ассоциированного колита и, как правило внутригоспитального, однако количество внебольничных случаев возрастает. C. difficile– индуцированная диарея отмечается у 8% госпитализированных пациентов и является причиной 20–30% случаев внутрибольничной диареи.
Факторы риска C. difficile-ассоциированной диареи включают
Возраст ≤ 6 лет и ≥ 65 лет
Длительное пребывание в больнице
Проживание в доме престарелых
Тяжелое основное заболевание
Следует применять ингибиторы протонной помпы и H2 блокаторы
C. difficile переносят бессимптомно 15–70% новорожденных, 3–8% здоровых взрослых и около 20% госпитализированных взрослых (по большей части при долгосрочном пребывании в лечебных учреждениях), возбудитель распространен в окружающей среде (например, почва, вода, домашние животные). Заболевание может стать результатом чрезмерного роста эндогенной C. difficile в кишечнике или внешнего инфицирования. Работники системы здравоохранения часто являются источником передачи.
При внутрибольничных вспышках был выявлен более вирулентный штамм BI/NAP1/027 (бинарный/Североамериканская зона вспышки типа 1 [NAP1]/риботип 027). Этот штамм продуцирует существенно больше токсина, является причиной более тяжелой болезни с частыми рецидивами, имеет более высокую вероятность передачи, к тому же не реагирует на лечение антибиотиками.
Патофизиология
Вызванные антибиотиком изменения флоры желудочно-кишечного тракта – доминирующий предрасполагающий фактор. Хотя большинство антибиотиков были вовлечены, следующие представляют наибольший риск:
Цефалоспорины (особенно 3-го поколения)
Пенициллины (в частности, ампициллин и амоксициллин)
C. difficileC. difficile– индуцированный колит может также быть следствием использования определенных противоопухолевых препаратов.
Микроорганизм секретирует и цитотоксин, и энтеротоксин, обычно называемые токсинами А и В. Тем не менее, не все штаммы C. difficile вырабатывают токсины, однако некоторые люди являются бессимптомными носителями токсин-продуцирующих штаммов. Основное воздействие токсина приходится на толстую кишку, сопровождается водянистым стулом и развиваются характерные псевдомембраны – дискретные желто-белые бляшки, которые легко смещаются. Бляшки могут сливаться в тяжелых случаях.
Токсический мегаколон, который развивается редко, несколько более вероятен после использования препаратов, блокирующих перистальтику. Ограниченная тканевая диссеминация происходит очень редко, также как и сепсис и острый живот. После C. difficile C. difficile–индуцированной диареи редко развивается реактивный артрит.
Клинические проявления
Симптомы C. difficile-индуцированной диареи, как правило, начинают проявляться спустя 5–10 дней после начала приема антибиотиков, но могут возникать и в первый день или до 2 месяцев спустя. Диарея может быть умеренной и кашицеобразной или частой и водянистой, а иногда кровянистой. Колики или боль распространены, а тошнота и рвота редки. Живот может быть слегка болезненным.
Пациенты с токсическим колитом (фульминантным колитом) испытывают сильные боли, болезнь протекает очень тяжело, с тахикардией и вздутием брюшины и болезненностью при пальпации. Если происходит перфорация толстой кишки, выявляются перитонеальные симптомы.
Диагностика
Анализ стула на антиген глутаматдегидрогеназы (GDH) и токсин C. difficile, а также анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ген токсина
C. difficile-индуцированную диарею следует подозревать у любого пациента, у которого развивается диарея на протяжении 2 месяцев после применения антибиотиков или в течении 72 часов после госпитализации.
Глутаматдегидрогеназный (GDH) антиген вырабатывается всеми штаммами C. difficile. Фермент-связанное иммуносорбентное исследование (ELISA) является чувствительным анализом для определения антигена и может быть выполнено очень быстро. Тем не менее, положительный тест указывает только на присутствие самого организма, но не на его токсигенность (1 Справочные материалы по диагностике Токсины, продуцируемые штаммами Clostridioides difficile в желудочно-кишечном тракте, вызывают псевдомембранозный колит, как правило, после использования антибиотиков. Симптомами являются диарея. Прочитайте дополнительные сведения ).
Анализы на токсины с использованием ELISA также могут быть выполнены быстро и являются очень специфичными при обострении заболевания, однако они не особенно чувствительны, поэтому имеется значительное количество ложноотрицательных результатов.
Метод амплификации нуклеиновых кислот Методы амплификации нуклеиновых кислот Идентификация нуклеиновых кислот (молекулярная) становится обычным явлением в клинической медицине, быстрая идентификация в результате применения данного метода позволяет подобрать пациенту. Прочитайте дополнительные сведения (МАНК), использующий ПЦР для проверки на ген токсина, очень чувствителен к токсигенным штаммам, однако он не показывает степени активности выработки токсина. Даже после успешного лечения этот тест часто остается положительным, поэтому его трудно интерпретировать у пациентов с ранее перенесенным заболеванием.
Из-за возможного состояния носительства тестирование обычно проводится только для пациентов, имеющих выраженные симптомы заболевания (например, многократный жидкий стул). Благодаря особенностям данного метода тестирования, несколько или все эти тесты обычно проводятся или последовательно, или одновременно. Одна из стратегий состоит в том, чтобы сначала провести пробы на ГДГ и токсины. Если результаты анализов совпадают (т. е. оба положительны либо оба отрицательны), то заболевание считается либо подтвержденным, либо исключенным. Если результаты тестов не совпадают (т. е. один положительный, один отрицательный), то решение принимается на основании результата МАНК.
Единичного образца кала обычно достаточно, но когда подозрение велико, а результаты анализа первого образца отрицательны, должны быть предоставлены повторные образцы. В копрограмме часто присутствуют лейкоциты, но они неспецифичны.
Если у пациентов есть кишечная непроходимость или если исследование на токсин является отрицательным, то должна быть проведена ректороманоскопия, которая может подтвердить наличие псевдомембран.
Рентген брюшной области, компьютерная томография обычно проводятся при подозрении на внезапный колит, перфорацию или мегаколон.
Справочные материалы по диагностике
1. Solomon DA, Milner, Jr, DA: ID Learning Unit: Understanding and interpreting testing for Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 1(1):ofu007, 2014. doi: 10.1093/ofid/ofu007.
Лечение
Перорально ванкомицин или перорально фидаксомицин
Метронидазол больше не рекомендуется в качестве терапии первой линии при диареи, вызванной C. difficile. Однако если ванкомицин или фидаксомицин недоступны, можно использовать пероральный метронидазол.
В тяжелых случаях заболевания (уровень лейкоцитов > 15 000/мкл [15 × 10 9 /л] и/или уровень креатинина > 1,5 раза выше базового уровня) используют ванкомицин 125-500 мг каждые 6 часов в течение 10 дней.
В исключительных случаях ванкомицин может вводиться в виде клизм; дозировка аналогична дозировке при пероральном применении ванкомицина.
Если были назначены антибиотики, которые вызвали проблему, их прием следует прекратить как можно скорее, или пациенту следует назначить другой антибиотик, который с меньшей вероятностью вызовет диарею, спровоцированную C. difficile.
Не доказано, что холестираминовая смола, дрожжи Saccharomyces boulardii и пробиотики полезны, но их часто добавляют в схему терапии.
Нитазоксанид по 500 мг каждые 12 часов перорально может быть сопоставим с ванкоцимином по 125 мг перорально, но обычно не используется в США.
Некоторым пациентам может потребоваться общая колэктомия.
Лечение рецидивов
C. difficile-индуцированная диарея рецидивирует у 15-20% пациентов, как правило, в течение нескольких недель после прекращения лечения. Рецидив часто является результатом повторного инфицирования (тем же или другим штаммом), однако в некоторых случаях причиной могут быть стойкие споры начальной инфекции. Первые рецидивы лечатся по той же схеме, что и первичный эпизод. При множественных рецидивах ванкомицин применяется по 125 мг перорально каждые 6 часов, и доза постепенно снижается в течение нескольких недель, после чего в течение 14 дней 2 раза в день перорально дается по 400 мг рифаксимина. Оральный фидаксомицин 200 мг 2 раза в день в течение 14 дней является альтернативой.
Инфузия донорских фекалий (фекальные трансплантации) увеличивает вероятность разрешения болезни у пациентов, которые имеют частые тяжелые рецидивы; по-видимому, в основе механизма действия лежит восстановление нормальной микрофлоры кала. Используют примерно от 200 до 300 мл донорских фекалий; доноры проходят исследования на наличие кишечных и системных патогенов. Кал может быть введен с помощью назально-дуоденального зонда, колоноскопа или клизмы; оптимальный метод не был определен.
Человеческое моноклональное антитело, безлолоксабаб 10 мг/кг, вводится внутривенно один раз, связывает и нейтрализует токсин В C. difficile; его можно использовать для предотвращения повторных эпизодов диареи, вызванной C. difficile.
Предотвращение распространения инфекции
Меры инфекционного контроля являются жизненно важными для уменьшения распространения C. difficile среди пациентов и медицинских работников.
Основные положения
Антибактериальная терапия может приводить к чрезмерному росту токсин-секретирующей C. difficile в кишечнике, в результате чего возникает псевдомембранозный колит, который может протекать в тяжелой форме и быть трудно излечимым.
Цефалоспорины (в частности, 3-го поколения), пенициллины, клиндамицин и фторхинолоны представляют наибольшую опасность.
Диагностику проводят с помощью анализа стула на антиген и токсин C. difficile, иногда ПЦР-тестирование на выявление гена токсина.
Лечение тяжелых форм заболевания проводится с помощью перорального приема ванкомицина или фидаксомицина.
Рецидив является распространенным явлением; повторное лечение следует проводить с помощью антибиотиков и рассмотреть трансплантацию фекалий в случае рефрактерных или тяжелых рецидивов.