elston ellis 6 баллов что значит

Блог: рак молочной железы

Лучевая терапия больных раком молочной железы

Лучевая терапия рака молочной железы применяется, как самостоятельный вид терапии, так и в комплексе с другими методами лечения – хирургическим, химиотерапией, антигормональной эндокринотерапией, таргетной терапией и как паллиативная терапия.

Основные виды лучевой терапии:
✅контактный, при котором источник излучения контактирует с тканями человека (брахитерапия и интраоперационная терапия)
✅дистанционный, когда источник находится на некотором удалении от пациента
✅радионуклидная терапия, с использованием радиофармпрепарата, который вводится в кровь пациента.

Для профилактики и лечения кожных реакций чаще всего достаточно:
— соблюдения правил личной гигиены, но без применения средств повреждающих кожные покровы (мочалки, щетки);
— использования средств, смягчающих кожу и улучшающих ее питание (масляные смеси на основе облепихового масла и т.д.);
— ношения чистой одежды на основе хлопчатобумажных тканей без грубых швов.
Обычно кожные реакции в зависимости от их тяжести проходят в течение 1-1,5 месяцев после облучения.

Применение лучевой терапии зависит от нескольких параметров:

1. От клинической формы: узловые, диффузные, инфильтрирующие, рак педжета, маститоподобный и рожеподобный.

2. От гистологических особенностей.
Определение гистологического типа основано на типе клеток, из которых состоит опухоль. Гистопатологическое исследование также определяет рак как инвазивный или неинвазивный.

Неинвазивные виды рака также называются рак in situ и делятся на
✅внутрипротоковый рак in situ.
✅дольковый рак in situ.

Особые (анатомо-клинические) формы:
✅Рак Педжета
✅Воспалительный рак

3. От биологических особенностей (иммунофенотип опухоли).
Идентифицированы четыре основных молекулярных подтипов (иммунофенотипы) рака груди в соответствии с рецепторами эстрогена (ER), прогестерона (PR), индексом пролиферации клеток KI 67 и в зависимости от статуса онкобелка HER2NEU:

4. От размера первичного очага и распространенности по регионарным лимфатическим узлам
Международная классификация РМЖ по системе TNM:

✅Категория N – регионарные лимфатические узлы:
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных и/или во внутригрудных лифмоузлах на стороне поражения.
N2 – метастазы в 4 – 9 подмышечных и/или во внутригрудных лимфоузлах на стороне поражения, либо метастазы в спаянных между собой лимфоузлах.
N3 – метастазы в 10 и более подмышечных и/или внутригрудных или в надключичных лимфоузлах на стороне поражения.

✅Категория М – отдаленные метастазы. Могут поражать любой орган и ткань организма, но наиболее излюбленной локализацией отдаленных метастазов при раке молочной железы являются кости, легкие, печень, плевра:
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы.

На основе классификации рака TNM определяют стадию:
0 стадия: Tis, N0, M0
1 стадия: T1, No, M0
2a стадия: Т0-2, N0-1, M0
2b стадия: Т2-3, N0-1, M0
3a стадия: Т0-3, N1-2, M0
3b стадия: Т4, N0-2, M0
3с стадия: любая T, N3, M0
4 стадия: любая T, любая N, M1

5. От степени злокачественности (дифференцировки).
У раковых опухолей злокачественность определяется согласно Ноттингемской гистологической классификации Elston-Ellis. Оценки показателей злокачественности в баллах суммируются. Чем выше сумма баллов опухоли, тем злокачественней опухоль.

6. От объема оперативного вмешательства.
С уменьшением объема оперативного вмешательства (органосохраняющие операции), возрастает роль дополнительных (адъювантных) методов лечения, в том числе и лучевой терапии.

При лучевой терапии, проводимой больным по поводу рака молочной железы, в зависимости от поставленных задач, облучению могут быть подвергнуты следующие области:
— молочная железа
— подмышечные лимфатические узлы
— под- и надключичные лимфатические узлы с захватом ножек кивательной мышцы
— парастернальные лимфатические узлы, находящиеся в 1-6 межреберьях по парастеральным линиям.

Сроки проведения адъювантной лучевой терапии: не позднее 6 месяцев после хирургического лечения.

Источник

Степень злокачественности опухоли (Grade) и рак молочной железы

Этот показатель агрессивности опухоли необходим при определении стадии

Гистологическая степень злокачественности (Grade, G) рака молочной железы определяет агрессивность опухоли, её потенциал к прогрессированию и метастазированию. Этот критерий порой играет ключевую роль в определении оптимального варианта лечения.

В настоящее время для определения гистологической степени злокачественности рака молочной железы используется Ноттингемская модификация системы Скарфа-Блума-Ричардсона. Она рекомендована различными профессиональными организациями международного уровня (ВОЗ, AJCC, EU).

Зачем необходимо гистологическое градирование рака молочной железы

Важно понять, что степень злокачественности опухоли и стадия — это не одно и тоже.

Стадия рака (карциномы) указывает на размер первичной опухоли и ее распространённость (уровень поражения регионарных лимфатических узлах, наличие или отсутствие отдалённых метастазов). Помимо этого, при стадировании онкологического процесса учитываются и другие критерии. По сути, стадия показывает, на насколько серьёзен ваша рак, а также помогает определиться с оптимальным вариантом лечения.

Степень злокачественности — это одним из критериев, который используют при определении стадии рака молочной железы. С его помощью оцениваются характеристики раковых клеток, определяется, насколько они отличаются от нормальных клеток. Это помогает предсказать дальнейшее поведение онкологического заболевания.

Как определяется степень злокачественности рака молочной железы?

Ноттингемская градирующая система является обновлением предыдущей системы Скарфа-БлумаРичардсона. Последняя была впервые принята в 1957 году. Ноттингемская градирующая система основана на полуколичественной оценке морфологических характеристик опухоли, помогает определить, насколько агрессивным будет злокачественное новообразование.

Опухоли низкой степени злокачественности, у которых злокачественные клетки практически ничем не отличаются от нормальных, имеют тенденцию к медленному росту. В свою очередь, опухоли с высокой степенью злокачественности быстро растут и рано дают метастазы. Их клетки сильно отличаются от нормальных.

Полученная сумма баллов будет определять степень злокачественности опухоли.

Формирование тубулярных, ацинарных, железистых структур

Это, по сути, соотношение нормальной ткани молочной железы и изменённой. Так называемая железистая дифференцировка, которая градируется следующим образом:

Количество митозов

Количество делящихся (митотических) клеток, видимых под микроскопом при увеличении в 400 раз, градируется следующим образом:

Ядерный полиморфизм

Оценивается размер и форма ядра в злокачественных клетках.

Общая градация степени злокачественности опухоли

Чем выше степень злокачественности, тем рак молочной железы более агрессивен, обладает большим потенциалом к метастазированию.

Статья по теме: Как быстро растет и распространяется рак молочной железы?

Степень злокачественности и стадия

Степень злокачественности опухоли используется при определении стадии заболевания, то есть степени распространённости рака.

Для определения стадии рака используются две различные методологии:

Патологическая стадии дает больше информации о раке, чем клиническая стадия, поскольку она предусматривает «прямое» исследование опухоли. Тем не менее, в определённых ситуациях более целесообразно клиническое стадирование, учитывая то, что не все онкологические заболевания требуют хирургического вмешательства.

TNM классификация

TNM классификация является наиболее популярной системой, используемой для стадирования большинства солидных опухолей, в том числе и рака молочной железы (за исключением злокачественных новообразований центральной нервной системы, а также гемобластозов).

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — опухоль, лимфоузлы, метастазы. В частности, размер опухоли (T), количество лимфатических узлов, пораженных раком (N), степень метастазирования (M).

TNM классификация применима как для клинической стадии, так и для патологической. В первом случае, прописываются строчная буква «c», во втором — «p» перед стадией (например, cT3N1M0 или pT2N0).

Узнайте больше: TNM классификации рака молочной железы

В заключение врача-патоморфолога будет указано следующее:

Получив эти результаты, ваш онколог предоставит вам план лечения, который вы сможете с ним обсудить. Не стесняйтесь переспрашивать, если при обсуждении вам что-то непонятно.

Вы также можете воспользоваться нашей услугой «второе мнение», получить онлайн консультацию у наших специалистов по вопросам диагностики и лечения в рамках международных стандартов. Перепроверять назначения врача — нормальная практика (постановка диагноза иногда очень сложный процесс).

Будьте адвокатом своего собственного здоровья. Мы всегда рады помочь.

Источник

Гистологическая дифференцировка рака молочной железы и митозы в опухоли

Гистологическая дифференцировка рака молочной железы

Гистологическую градацию рака молочной железы (РМЖ) впервые ввел R.B. Greenough из Бостона, который в 1925 г. опубликовал анализ 73 случаев РМЖ.

Несмотря на то что прошло много времени и опубликовано большое количество работ о применении гистологической градации рака молочной железы, ничего существенного не добавлено в перечень морфологических критериев, которые определяют группы РМЖ, имеющие клиническое значение.

Работа R.B. Greenough актуальна и сегодня, он сформулировал прогностически значимые категории инвазивного рака молочной железы низкой, средней и высокой степени злокачественности.

Это деление базируется на 5 признаках:

1) тканевой (гистологической) организации опухоли, то есть способности образовывать дольки, протоки и железистоподобные структуры;
2) степени секреторной активности, которая подтверждается цитоплазматическими вакуолями, капельками муцина в просвете желез;
3) клеточной атипии, то есть единообразии или вариации размеров и формы клеток, соотношении размеров ядра и цитоплазмы;
4) наличии гиперхромных ядер;
5) наличии ядерной атипии и количества митотических фигур.

В соответствии с градациями по Greenough типы рака высокой степени злокачественности имеют клетки и ядра неправильной формы и различного размера, без секреторной функции, клетки расположены столбцами, отмечают гиперхроматоз ядер и большое количество атипичных митозов.

И наоборот, опухоли, состоящие из желез, построенных из единообразных по размеру и строению клеток без гиперхроматоза, с малым количеством митозов, следует относить к РМЖ низкой степени злокачественности.

По данным R.B. Greenough, после радикальной мастэктомии пациентки с раком низкой степени злокачественности были излечены в 68%, умеренной — в 33% случаев и нулевым был результат при высокой.

В 1928 г. Patey и Scarff из Лондона опубликовали анализ 50 случаев рака молочной железы. Они изучили корреляцию между гистологической градацией по Greenough, статусом лимфатических узлов и выживаемостью пациенток. Выявлено, что пациентки с раком низкой степени злокачественности после радикальной мастэктомии излечивались в 85%, средней степени — в 45% и высокой — в 23% случаев.

Кроме того, авторы отметили, что прогноз течения заболевания всегда хороший при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, изъязвления опухоли и распространения ее на фасции независимо от гистологической степени злокачественности по Greenough.

Они также сделали заключение, что в случаях нераспространенного РМЖ более продолжительный период ремиссии, то есть период до появления метастазов или рецидивов после радикальной мастэктомии, у пациенток с опухолью низкой степени злокачественности по Greenough, а в случаях распространенного рака — более эффективна паллиативная терапия.

Последующая работа H.J.C. Bloom из Лондона, опубликованная в 1950 г., подтвердила выводы Patey и Scarff. В классическом труде Bloom-Richardson, опубликованном в 1957 г., окончательно сформулированы критерии гистологической градации РМЖ. В своей работе они проанализировали течение болезни 1409 пациенток, из которых 359 прожили более 15 лет.

Подобно R.B. Greenough, исследователи разделили рак молочной железы (РМЖ) на 3 категории, базируясь на трех показателях:

1) относительном количестве тубулярных структур;
2) наличии вариаций размеров клеток рака;
3) количестве гиперхромных ядер и фигур митоза.

Каждый из этих показателей авторы оценили в баллах (1, 2 или 3 балла). Суммируя количество баллов, получим возможные комбинации от 3 до 9. Наименьшее количество баллов соответствует наиболее низкой степени злокачественности рака молочной железы.

Авторы разделили шкалу злокачественности на три части: 3, 4 или 5 суммарных баллов — низкая степень злокачественности (grade 1); 6 или 7 суммарных баллов — средняя (grade 2); 8 или 9 — высокая (grade 3). Эта схема стала наиболее популярной в мире и называется схема градации РМЖ по Bloom-Richardson или технология Scarff-Bloom-Richardson, хотя должна была называться техникой градации по Greenough, в честь человека, впервые опубликовавшего эту градацию в 1925 г.

Bloom и Richardson установили, что 26% из 1409 исследованных случаев РМЖ имели 1-ю степень гистологической злокачественности, 45% — 2-ю, 29% — 3-ю. Результаты сравнения гистологических степеней злокачественности первичной опухоли и метастазов в аксиллярных лимфатических узлах показали, что в 82% степени совпадали.

В 12% случаев степень злокачественности была выше, а в 6% — ниже в метастазе, чем в первичной опухоли. Авторы выявили, что степень гистологической злокачественности, как и статус регионарных лимфатических узлов, дает независимую прогностическую информацию (табл. 2).

Таблица 2. Выживаемость пациенток с РМЖ в соответствии с градационной схемой Bloom-Richardson (исследованы 1409 пациенток).

Bloom и Richardson пришли к выводу, что степень гистологической злокачественности рака молочной железы отражает предполагаемое клиническое течение заболевания и вероятность развития метастазов в дальнейшем, что стало в свое время очень прогрессивным учением.

Очевидно, что степень гистологической дифференцировки имеет корреляцию с темпами роста опухоли и соответственно показателями S-фазы митотического цикла (ЗН-тимидина, Ki67), показателями анеуплоидии, экспрессией С-егВ-2, рецепторов эстрогена и прогестерона.

Важность этого показателя очевидна, однако в ряде публикаций гистологическое стадирование подвергается жесткой критике из-за трудности, возникающей при его воспроизводимости. Отмечают, что процент расхождения в оценке гистологической дифференцировки иногда составляет 50-60%.

Однако когда критерии оценки гистологической степени злокачественности оценивают профессионально и тщательно, совпадение результатов этой оценки составляет 90%.

H.F. Frierson и соавторы прорецензировали патологоанатомические заключения 7 патологоанатомов, проводивших исследование 75 случаев инвазивного протокового РМЖ. Совпадение при оценке гистологической структуры составило 71%, тубулярных структур — 81%, полиморфизма ядер — 64%, митозов — 67%.

C.W. Elston рекомендует проводить двойное исслeдoвание. Это возможно при проведении исследования двумя патологами или одним патологом дважды на разных образцах.

Автором отмечена очень выраженная корреляция с клиническим прогнозом. У пациенток с раком 1-й степени злокачественности значительно лучшая выживаемость, чем со 2-й и 3-й степенью (р

Источник

Система Grade: как упорядочить хаос

Генри Миллер писал: «Хаос — это порядок, который нам непонятен». Трансформация клеток с последующим безудержным ростом опухолевой массы представляет, на первый взгляд, участок анархии в организме, но изучение биологии канцерогенеза постепенно формирует понимание связей и законов опухолевой системы. В клинической практике переход от периода «смуты» выражается в совершенствовании классификаций опухолей. Одной из очевидных, но далеко не самых простых характеристик неоплазий является морфологическая картина. Она позволяет судить о «темпераменте» опухоли, определяющем степень ее злокачественности.

Градация (Grade) — категория степени гистологической злокачественности, основанная на том, как атипичные клетки и опухолевая ткань в целом выглядят при световой микроскопии.

Количество градаций варьирует от 3 до 4 в зависимости от типа опухоли. Если злокачественно трансформированные клетки и структурная организация опухолевой ткани близки к нормальным, опухоль является «хорошо дифференцированной» (Grade 1). Эти опухоли имеют тенденцию расти и метастазировать медленнее, чем «мало/плохо дифференцированные» (Grade 2 и/или Grade 3) или «недифференцированные» (Grade 3 или 4). Более высокий Grade сочетается с увеличением агрессивности опухоли и ухудшением прогноза.

Основываясь на этих и других различиях в микроскопической картине, патологоанатомы вычисляют числовую «оценку» большинства онкологических заболеваний. Факторы, используемые для определения степени злокачественности опухоли, различаются в зависимости от локализации.

Степень злокачественности опухоли не совпадает со стадией. Стадия определяется комбинацией значений T, N, M, описывающих размер первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие метастазов и их характеристику. Валидные гистологические системы классификации достаточно длительно используются при верификации рака молочной железы [1], предстательной железы [2], эндометрия [3], сарком мягких тканей [4] и опухолей почек [5].

Для некоторых опухолей для определения градации используют уникальные по гистологическому строению участки. Например, низкодифференцированные кластеры (poorly differentiated clusters, PDCs) рассматриваются в качестве гистопатологического предиктора рака прямой кишки. PDCs состоит из пяти и более раковых клеток, которые формируют инвазивный компонент при отсутствии железистой паренхимы опухоли (рис.1) [6].
.

Рассмотрим для примера определение гистологической градации при раке молочной железы. Для объективизации процесса и унификации используется полуколичественная оценка морфологических характеристик опухоли. В настоящее время она представлена Ноттингемской модификацией системы Скарфа-Блума-Ричардсона или Ноттингемской градирующей системой, принятой во всем мире. Кратко ее пункты отражены в таблице 1 (и пусть вас не запутает мнемоника, основанная на аналогии с Tumor/Nodulus/Metastasis).
.

Разберем составляющие ингредиенты гистологической градации.
Оценка железистых структур проводится во всех участках доставленного материала. В зависимости от доли фрагментов с наличием таких элементов выставляется определенное число баллов:

Не всякая щель в препарате – железа, могут быть и артифициальные повреждения материала. Нам нужны только структуры с четко определяемым центральным просветом, окруженным поляризованными злокачественно трансформированными клетками.

Ядерный полиморфизм – морфологическое проявление опухолевой дифференцировки на цитологическом (клеточном) уровне. Это визуальный паттерн генетических поломок в опухолевой клетке: анеуплоидии, генетической нестабильности и изменения транскрипции.

Индивидуальность во взглядах делает нас особенными личностями, но, к сожалению, в морфологической оценке выражается в субъективизме, особенно при рассмотрении ядер клеток.

Ядерный полиморфизм оценивается по балльной системе:

Количество митозов указывает на уровень пролиферативной активности опухоли. Поэтому справедливо отдать лавры самого прогностически значимого компонента гистологической градации букве «М».

Митоз или не митоз — вот в чем вопрос… Для подсчета используют только достоверные фигуры митоза, отражающие различные его стадии. Этот показатель невероятно капризен и реагирует на качество фиксации материала. Поэтому в спектр компетенций патологоанатома включается также и взаимодействие с лабораторией, чтобы осознавать возможные «помехи» и при необходимости запрашивать повторную подготовку опухолевого материала.

Рисунок 2. Grade 1: инвазивная протоковая карцинома состоит из небольших желез с достаточно однотипными ядрами. Карциномы G1 менее агрессивны и имеют лучший прогноз, чем менее дифференцированные. Они также чаще ER-положительные (иммуногистохимический показатель — экспрессия рецепторов эстрогена на опухолевых клетках), что является еще одной особенностью, связанной с более благоприятным прогно зом.
.

Рисунок 3. Grade 2: некоторые участки этой инвазивной протоковой карциномы образуют структуры наподобие трубчатых желез, но другие области представлены плохо сформированными железами с гнездными скоплениями клеток, содержащих умеренно атипичные ядра. Карциномы G2 имеют промежуточный прогноз.
.

Рисунок 4. Grade 2: эта инвазивная протоковая карцинома состоит из отдельных и гнездно расположенных атипичных клеток с выраженным ядерным полиморфизмом и высокой митотической активностью. Карциномы G3 имеют максимально неблагоприятный прогноз. Молекулярный подтип таких опухолей чаще трижды негативный (отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена, прогестерона, отрицательный HER2), что ассоциировано с агрессивным поведением опухоли и худшим прогнозом.

Опухолевая гетерогенность проявляется и в пролиферативной активности. Для максимально точной оценки подсчет проводят в 10 HPF (high-power field, поле зрения при большом увеличении микроскопа) по периферии опухолевого узла, где ожидается наибольшее число пролиферирующих клеток. Важным аспектом являются характеристики используемого микроскопа. Количество определяемых митозов зависит от площади поля зрения. Патологоанатом должен знать объем поля зрения на окуляре и показатели объектива своего верного «помощника».
.

А — объектив Nikon или Labophot с кратностью увеличения в 40 раз (40x) или сопоставимый с диаметром поля 0,44 мм;
В — объектив Leitz или Ortholux 25x или сопоставимый с диаметром поля 0,59 мм;
С — объектив Leitz или Diaplan 40x или сопоставимый с диаметром поля 0,63 мм.

Итоговая оценка Grade основана на подсчете суммы 3 вышеуказанных компонентов:

Введение в онкологическую практику оценки степени злокачественности опухоли подчеркивает важность биологических свойств атипичных клеток. Потенциал к неконтролируемому агрессивному росту, инвазии и метастазированию можно оценить по визуальным характеристикам отдельных клеток и особенностям сформированных ими структур. Для различных локализаций новообразований разрабатываются собственные системы оценки, которые непрерывно совершенствуются. Но даже самый точный, идеально сконструированный алгоритм не будет работать при отсутствии достаточной компетенции специалиста. Сохранить ясный взгляд, педантичность и скрупулезность в течение каждого, даже самого тяжелого рабочего дня крайне важно для онкоморфологов. Их кропотливый труд завершается распечаткой листа с надписью «результаты патологоанатомического исследования», на котором в нескольких строках в графе «заключение» расписаны ориентиры для клиницистов, определяющие судьбу пациента.

Источник