Лихорадочное состояние что это такое
Лихорадка неясного генеза
Лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) называют состояние, характеризующееся длительным повышением температуры — более 38,3 °C — при отсутствии очевидной причины, т.е. не установленной в ходе обследований.
Причины
ЛНГ может быть обусловлена инфекционными болезнями, развитием воспалительного или злокачественного процесса, системными заболеваниями соединительной ткани.
Наиболее распространенные причины:
К другим причинам относятся:
Симптомы
Основным симптомом ЛНГ является стойкое повышение температуры тела — продолжительностью более 8 дней у детей и более 3 недель у взрослых. Ее также могут сопровождать такие симптомы, как озноб, повышенное потоотделение, одышка, головные боли, потеря веса, нарушения зрения, кардиологические боли, кожная сыпь или плотные болезненные узелки и другие симптомы.
Диагностика
Врач проводит тщательный сбор анамнеза, осматривает кожные покровы и слизистые оболочки, проводит пальпацию лимфатических узлов и брюшной полости пациента. Назначает стандартный комплекс лабораторных исследований, которые помогают выявить или исключить причины повышения температуры.
В процессе сбора анамнеза повышенное внимание уделяется недавним путешествиям обследуемого (особенно в эпидемиологически неблагополучные районы), контактам с людьми, у которых проявлялись аналогичные симптомы, контактам с животными. Пациента просят подробно рассказать о том, какие лекарства он принимает, наличии заболеваний, семейном анамнезе, хирургических вмешательствах, травмах, иммунизации.
Решение о проведении дополнительных исследований основывается на результатах стартовой оценки и результатах лабораторной диагностики. Важная роль отводится серологическому и вирусологическому исследованиям, а также инструментальной диагностике — рентгенографии, УЗИ, КТ, ПЭТ, МРТ, эхокардиографии, которые могут помочь выявить воспалительные процессы, злокачественное опухоли, асбцессы, диффузные поражения соединительной ткани и сосудов. При необходимости могут назначаться гастродуоденоскопия, бронхоскопия, биопсия (лимфатических узлов, костного мозга, печени).
Лечение лихорадки неясного генеза
Лечение лихорадки неясного генеза направлено на устранение основной причины. Так, примерно половина пациентов с гранулематозными поражениями печени, обращающихся по поводу ЛНГ, с течением времени выздоравливают самопроизвольно, без специфического лечения. Остальные демонстрируют хороший ответ на кортикостероиды, а продолжительность терапии варьируется от нескольких недель до нескольких лет. Лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии также проводится при помощи стероидов, при этом ведется тщательное наблюдение за пациентом, чтобы избежать стероидной токсичности и развития осложнений. При подозрении на лекарственную лихорадку пациента просят прекратить прием препарата на некоторое время. Если причина в лекарстве, снижение температуры наступает в течение 2 дней.
Исследования показывают, что длительная ЛНГ, причину которой установить не удалость, обычно имеет благоприятный прогноз.
Выбор терапии для пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения зависит от ее этиологии.
Особенности и преимущества лечения лихорадки неясного генеза в клинике Рассвет
Лечение лихорадки неясного генеза требует тщательного сбора анамнеза, точного выбора направления диагностического поиска, внимательного исключения всех возможных причин повышенной температуры, подбора оптимальной тактики лечения.
Если у вас или вашего ребенка наблюдается длительное повышение температуры тела, а причина остается неясной, обратитесь к терапевту или педиатру Рассвета. Наши врачи точно установят причину вашего недомогания, при необходимости пригласят для консультации других специалистов клиники: инфекционистов, гематологов, онкологов, гастроэнтерологов, ревматологов, пульмонологов, хирургов.
Рассвет располагает мощной диагностической базой, современным высокотехнологичным диагностическим и лечебным оборудованием. Наши врачи используют международные протоколы, проводят лечение, основываясь на принципах доказательной медицины. Антибиотикотерапия и стероидная терапия при ЛНГ назначается только по показаниям, после проведения лабораторных и инструментальных исследований. До установления причины ЛНГ мы проводим симптоматическую терапию. Доверьте свое здоровье нашим специалистам. Ваш сложный диагноз — наша работа.
Лихорадочные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Острым инфекционно-воспалительным заболеваниям глотки свойственны высокий уровень распространенности, не имеющий социально-значимой тенденции к снижению, полиэтиологичность, сложность диагностики, обусловленная разнообразием клинических проявлений. Сезонность, проявляющаяся ростом уровня заболеваемости в холодное время года, напрямую связана с периодичностью, присущей острым респираторным вирусным заболеваниям, которые сопровождаются воспалительными изменениями в верхних отделах дыхательных путей, как правило, затрагивающими глотку [3, 6]. Высокий уровень заболеваемости, в т. ч. среди людей молодого, трудоспособного возраста и детей, обосновывает актуальность проблемы поиска оптимальных средств и методов лечения данной категории больных. Эффективность терапевтических мероприятий определяется их этиопатогенетической обоснованностью, а также тем, насколько подробно проведен анализ клинической картины заболевания, насколько полно учтены индивидуальные особенности организма пациента.
Защитные свойства глотки определяются рядом факторов: целостностью слизистой оболочки, состоянием лимфоидной ткани, уровнем содержания секреторных иммуноглобулинов (в первую очередь иммуноглобулина А) в ротоглоточном секрете, активностью неспецифических защитных факторов: лизоцима, эндогенного интерферона, фагоцитарной активностью [1, 4]. В этиологии острого тонзиллофарингита важную роль играет инфекционный фактор, причем вирусы составляют до 15–40% у детей и 30–65% – у взрослых, бактерии (в первую очередь стрептостафилококковая флора и гемофильная палочка) – 30–40% у взрослых и 5–10% – у детей [6, 7].
Ответной реакцией организма на внедрение инфекционного агента является развитие воспалительного процесса, включающего ряд защитных механизмов: усиление кровотока, изменение проницаемости сосудистой стенки, повышение активности макрофагов и полиморфонуклеарных клеточных элементов, выделение медиаторов воспаления, свободных кислородных радикалов. Активную роль в защитном механизме воспалительного процесса играют макрофагальные клетки. Макрофаги, выделяя цитокины, вызывают через ряд промежуточных реакций повышение уровня Т-лимфоцитов. Установлено, что в возникновении неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний глотки и верхних отделов дыхательных путей существенная роль принадлежит дисбалансу факторов локального и системного иммунитета. Упорное, затяжное течение заболевания, выраженность гомотоксикоза, проявляющаяся развитием сопряженных заболеваний, хронизация патологического процесса – эти и подобные клинические проявления напрямую связаны с формированием иммунного дисбаланса [8].
В связи с упоминанием понятия иммунного дисбаланса целесообразно подчеркнуть практическую значимость четкой формулировки основных понятий иммунологической недостаточности и способов лабораторной диагностики, используемых в современной широкой медицинской практике. Первичная (врожденная) иммунологическая недостаточность – неспособность организма реализовать то или иное звено иммунного ответа вследствие генетически обусловленного дефекта или нарушения развития лимфоидной системы в онтогенезе. Существенно чаще встречается вторичная (приобретенная) иммунологическая недостаточность – различных экзогенных факторов (инфекции, опухоли, почечная недостаточность, длительное применение глюкокортикостероидов, цитостатиков, салицилатов). Иммунологическая лабораторная диагностика включает тесты двух уровней. К тестам 1-го уровня относятся: определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов; T- и В-лимфоцитов; уровня сывороточных lg (IgM, IgG, IgA); фагоцитарной активности лейкоцитов. Группа тестов 2-го уровня включает: определение регуляторных субпопуляций (Т-хелперов, Т-супрессоров); интерлейкин-продуцирующей активности клеток; оценку пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов в реакции бласттрансформации; киллерной активности лимфоцитов; выявление иммунных комплексов и др. [8].
Клиническая картина острых инфекционно-воспалительных процессов в глотке включает как общие, так и местные – фарингеальные проявления. Классические признаки воспаления сформулировал Авл Корнелий Цельс и дополнил Клавдий Гален: rubor («краснота», покраснение, эритема), tumor («опухоль», припухлость, отек), calor («жар», гипертермия), dolor («боль»), functio laesa (нарушение функции). Наиболее распространенные заболевания глотки (тонзиллофарингиты) относятся к острому и подострому экссудативному типу воспаления и проявляются диффузным покраснением (гиперемия), местным повышением температуры (гипертермия), тканевым отеком (следствие гиперосмии), затруднением глотания (нарушение функции), болью (гипералгия).
Интенсивность болевых ощущений при острых инфекционно-воспалительных процессах в глотке достаточно вариабельна и определяется не только тяжестью заболевания, но и индивидуальными особенностями пациента [2]. Важное практическое значение имеет использование стандартизованных аналоговых шкал и анкет по оценке интенсивности болевых ощущений. В настоящее время распространены оценочные шкалы и анкеты, к составлению которых существуют два основных подхода: оценка интенсивности боли по критерию «насколько пациент страдает» и оценка влияния боли на самочувствие в целом, «психологическое состояние, качество жизни». Удобны и информативны шкалы для субъективной оценки пациентом выраженности боли в момент исследования: визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ, visual analog scale – VAS) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ, numerical rating scale – NRS) [13, 17].
Особую настороженность должны вызывать у практикующего врача симптомы, позволяющие заподозрить потенциально опасные состояния: затруднение дыхания, тризм жевательной мускулатуры, острые нагноительные процессы в глотке, изъязвления и распространенные налеты в ротоглотке, кожная сыпь, полилимфаденопатия, пиретическое и гиперпиретическое повышение температуры тела, интенсивная головная, абдоминальная боль.
Острые инфекционно-воспалительные заболевания глотки, как правило, сопровождаются повышением температуры тела – одним из признаков неспецифического патологического процесса – лихорадки. Лихорадка (лат. febris) рассматривается как защитно-приспособительный механизм организма, возникающий в ответ на действие патогенных раздражителей, обладающих пирогенными свойствами. Лихорадочное состояние чаще всего развивается при инфекционных болезнях, но может возникать и в ответ на воздействие эндотоксинов и эндогенных пирогенов, источником которых служат нейтрофильные лейкоциты и патологически измененные тканевые элементы при септическом воспалении, аутоиммунных и обменных нарушениях. В патогенезе лихорадочных состояний выделяют следующие основные элементы: бактериальные пирогены (липополисахариды), фагоцитоз с образованием эндогенных пирогенов (нейтрофилы, моноциты, эозинофилы и макрофаги), иммунореактивные процессы, вовлекаемые в воспалительную реакцию, и спонтанное выделение эндогенных пирогенов патологически измененными клетками (к примеру, при остром лейкозе) [9].
В клинической практике используется выделение нескольких основных видов лихорадки: в зависимости от причины возникновения – инфекционная и неинфекционная лихорадка; по степени повышения температуры тела – субфебрильная (37–37,9°С), фебрильная (38–38,9°С), пиретическая, или высокая (39–40,9°С), гиперпиретическая, или чрезмерная (≥41°С); по длительности – острая (≤15 дней), подострая (16–45 дней), хроническая (≥46 дней).
В течении лихорадки различают период нарастания температуры (stadium incrementi), разгара лихорадки (fastigium, или acme) и снижения температуры (stadium decrementi). Снижение температуры происходит по-разному. Постепенное снижение температуры в течение 2–4 сут с незначительными вечерними подъемами называют лизисом. Внезапное, быстрое окончание лихорадки с падением температуры до нормы в течение суток – кризисом.
По характеру температурной кривой выделяют следующие типы лихорадки:
1. Постоянная лихорадка (febris continua) – температура тела обычно высокая, держится в течение нескольких дней с суточными колебаниями в пределах 1°С (при крупозной пневмонии).
2. Послабляющая, или ремитирующая, лихорадка (febris remittens) – суточные колебания температуры составляют 1–2°С, без достижения нормального уровня (при нагноительных процессах).
3. Перемежающаяся, или интермитирующая, лихорадка (febris intermittens) – чередование нормальной и повышенной температуры через 1–3 дня (при малярии).
4. Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica) – суточные или с интервалами в несколько часов колебания температуры свыше 3°С с резким падением и подъемом (при септических состояниях).
5. Возвратная, или рекуррентная, лихорадка (febris recurrens) – периоды повышения температуры до 39–40°С сменяются периодами нормальной или субфебрильной температуры (при возвратном тифе, малярии).
6. Волнообразная лихорадка (febris undulans) – постепенное в течение нескольких дней повышение и последующее постепенное снижение температуры тела (при лимфогранулематозе).
7. Неправильная, или нерегулярная, лихорадка (febris irregularis) – суточное колебание температуры тела без определенной закономерности (при пневмонии, гриппе, онкологических заболеваниях).
8. Обратная, или извращенная, лихорадка (febris inversus) – утренняя температура тела выше вечерней (при сепсисе, бруцеллезе).
9. Извращенная лихорадка – утренняя температура выше вечерней (при туберкулезе, вирусных болезнях, сепсисе).
Лечебная тактика при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки предполагает рациональное использование лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим, противомикробным, иммунокорригирующим действием: топических иммунокорригирующих вакцинных препаратов, локальных антисептиков, противоотечных и гипосенсибилизирующих препаратов. При стрептококковом тонзиллофарингите рекомендована системная антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты следует назначать исключительно при наличии строгих показаний, соблюдать адекватный режим дозирования и продолжительность терапии [1, 7].
Клинический опыт показывает, что вполне обоснованным при острой инфекционно-воспалительной патологии глотки, сопровождающейся лихорадкой и болевыми ощущениями, является использование препаратов, обладающих симптоматическим терапевтическим действием. Симптоматическая терапия, которая направлена на нормализацию температуры тела, купирование боли и воспаления, восстановление общего состояния больного, его работоспособности, бытовой и социальной активности, должна рассматриваться как важное звено в комплексе лечебных мероприятий. В этой связи представляется важным, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются активным компонентом комплексной терапии многих инфекционно-воспалительных заболеваний и остаются одним из наиболее широко используемых в клинической практике классов лекарственных средств [5]. НПВП обладают анальгетическим, антипиретическим и противовоспалительным действием. Известно, что появление болевых ощущений при воспалительных процессах связано с образованием в месте воспаления простагландинов, которые раздражают болевые рецепторы и вызывают появление субъективного ощущения боли.
Принцип обезболивающего действия НПВП основан на подавлении активности циклооксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1) и циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) – основных ферментов, необходимых для образования простагландинов [16]. Представителем этой группы является препарат ОКИ (лизиновая соль кетопрофена). Препарат обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны и задерживает высвобождение из них ферментов, способствующих разрушению тканей при хроническом воспалении, снижает выделение цитокинов, тормозит активность нейтрофилов. Лизиновая соль кетопрофена оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Препарат обладает выраженным противовоспалительным действием [11, 12]. Быстрое начало действия объясняется более высокой растворимостью лизиновой соли кетопрофена по сравнению с неизмененным кетопрофеном, более быстрым и полным всасыванием действующего вещества, что приводит к достижению пика его концентрации в плазме крови при пероральном приеме уже через 15 мин. Эффект препарата проявляется через 15–20 мин и сохраняется в течение нескольких часов, тогда как неизмененный кетопрофен достигает максимума только через 60 мин после приема. Жаропонижающий эффект ОКИ наступает быстрее и длится дольше по сравнению с ибупрофеном и парацетамолом [10, 16]. Сравнительные исследования показали, что анальгетическая эффективность ОКИ выше и проявляется быстрее, чем у ибупрофена и парацетамола [14, 15].
Препарат ОКИ удобен в применении, поскольку имеет различные формы выпуска: гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суппозитории ректальные (для симптоматического лечения воспалительных процессов, сопровождающихся лихорадкой и болевыми ощущениями), а также раствор для местного применения (для симптоматического лечения воспалительных орофарингеальных заболеваний). Для приема внутрь взрослым и детям старше 14 лет следует использовать разовую дозу 80 мг 3 р./сут. Детям 6–14 лет и пожилым пациентам рекомендовано использовать половину дозы – 40 мг. Ректально детям 6–12 лет назначают по одному суппозиторию ОКИ 60 мг 1–2 р./сут; детям старше 12 лет – до 3 р./сут, взрослым – по одному суппозиторию ОКИ 160 мг 2–3 р./сут (пожилым пациентам – не более 2 суппозиториев в сутки). Местно препарат используют в форме раствора для полосканий 2 раза в течение суток.
Важный аспект использования лекарственных препаратов для симптоматической терапии – их безопасность и переносимость. При назначении терапии НПВП особое внимание уделяется, прежде всего, нежелательным явлениям со стороны ЖКТ и кроветворной системы. В данном аспекте лизиновая соль кетопрофена имеет преимущества по сравнению с кетопрофеном, поскольку гораздо реже вызывает побочные явления. Благодаря своему химическому составу ОКИ быстро растворяется с нейтральной рН и за счет этого почти не оказывает раздражающего воздействия на слизистую оболочку ЖКТ. Клиническими исследованиями установлено, что при 10-дневном курсе приема препарата ОКИ общая переносимость терапии пациентами и данные гастроскопии были сравнимы с плацебо [11]. ОКИ относится к НПВП, обладающим коротким периодом полувыведения (1,6–1,9 ч), что снижает вероятность кумуляции препарата и развития побочных эффектов.
Для повышения эффективности медикаментозной терапии пациенты с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки должны строго следовать следующим поведенческим рекомендациям: соблюдать рекомендованный врачом режим (постельный, домашний), исключить курение (в т. ч. пассивное) и употребление алкоголя, соблюдать механически щадящую диету, исключить из пищевого рациона горячие, холодные, острые, соленые продукты и напитки, использовать обильное теплое (37–39°С) питье.
Таким образом, клинический эффект при острой фарингеальной патологии обеспечивает совокупность своевременной точной диагностики, дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся повышением температуры тела, и рациональный комплекс лечебных мероприятий с дифференцированным выбором лекарственной терапии.
Лихорадка
Каковы, основные механизмы развития лихорадки?
Лихорадка представляет собой повышение температуры тела, обусловленное нарушением и перестройкой процессов терморегуляции. Появление лихорадки связано с образованием в организме больного специфических веществ (пирогенов), изменяющих функциональную активность центров терморегуляции. Чаще всего в роли пирогенов выступают различные патогенные бактерии и вирусы, а также продукты их распада. Поэтому лихорадка является ведущим симптомом многих инфекционных заболеваний.
В каких случаях у больного может наблюдаться лихорадка?
Лихорадочные реакции могут наблюдаться и при воспалениях неинфекционной природы (асептических), которые вызываются механическими, химическими и физическими повреждениями. Лихорадкой сопровождается также и некроз тканей, развивающийся в результате нарушения кровообращения, например, при инфаркте миокарда. Лихорадочные состояния наблюдаются при злокачественных опухолях, некоторых эндокринных заболеваниях, протекающих с повышением обмена веществ (тиреотоксикоз), аллергических реакциях, нарушении функций центральной нервной системы (термоневрозах) т. д.
Во многих случаях (с учетом природы лихорадки, возраста больных, сопутствующих заболеваний) лихорадка может играть крайне неблагоприятную роль в течении заболеваний и их исходе. Поэтому терапия лихорадки в каждой конкретной ситуации требует индивидуального и дифференцированного подхода.
От каких факторов зависит выраженность лихорадочной реакции?
Выраженность лихорадочной реакции зависит не только от вызвавшего ее заболевания, но и в немалой степени от реактивности организма. Так, у пожилых людей, ослабленных больных некоторые воспалительные заболевания, например острая пневмония, могут протекать без выраженной лихорадки. Кроме того, больные субъективно по-разному переносят повышение температуры.
Что представляет собой пиротерапия?
Искусственно вызванное повышение температуры тела (пиротерапия) используется иногда в лечебных целях, в частности, при ряде вялотекущих инфекций.
Как разделяется лихорадка по степени повышения температуры?
Как разделяется лихорадка по длительности течения?
По длительности течения различают мимолетную (продолжительностью несколько часов), острую (до 15 дней), подострую (15-45 дней) и хроническую (свыше 45 дней) лихорадку.
Какие типы температурных кривых выделяют в клинической практике?
При длительном течении лихорадочного заболевания можно наблюдать различные типы лихорадки, или типы температурных кривых. Это постоянная, ремитирующая, гектическая, извращенная и неправильная лихорадка.
В зависимости от форм температурных кривых различают возвратную лихорадку с четким чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов и волнообразную лихорадку, которая характеризуется постепенным возрастанием, а затем таким же плавным снижением температуры тела.
По скорости снижения температуры различают критическое и литическое падение температуры.
Что представляет собой постоянная лихорадка?
Постоянная лихорадка, встречающаяся, например, при крупозной пневмонии, отличается тем, что суточные колебания температуры при ней не превышают 1 °С.
Что представляет собой ремитирующая и перемежающаяся лихорадка?
При ремитирующей, или послабляющей, лихорадке суточные колебания температуры превышают 1 °С, причем периоды нормальной температуры, например, утром, отсутствуют.
Перемежающаяся лихорадка также характеризуется суточными колебаниям температуры свыше 1 °С, однако в утренние часы отмечается ее снижение до нормального уровня.
Что характерно для гектической лихорадки?
Гектическая, или истощающая, лихорадка, наблюдающаяся, например, при сепсисе, отличается резким подъемом и быстрым спадом температуры до нормальных значений, так что суточные колебания температуры достигают 4-5 °С. У некоторых больных такие температурные скачки («свечи») возникают несколько раз на протяжении суток, значительно ухудшая состояние пациентов.
Что такое извращенная и неправильная лихорадка?
Неправильная лихорадка характеризуется отсутствием закономерностей колебаний в течение суток.
Какой уход необходим больному в период повышения температуры?
В первой стадии лихорадки, когда наблюдается увеличение температуры, у больного наблюдаются мышечная дрожь, головная боль, недомогание. В этот период больного необходимо согреть, уложить в постель и внимательно наблюдать за состоянием различных органов и систем организма.
Какой уход необходим больному в период постоянно повышенной температуры?
Каковы особенности ухода за больным в стадии снижения температуры?
Что представляет собой лизис и кризис температурящего больного?
Медленное падение температуры, которое происходит в течение нескольких дней носит название лизиса. Быстрое, часто в течение 5-8 часов, падение температуры от высоких значений (39-40 °С) до нормальных и даже субнормальных значений называется кризисом.
В чем состоит опасность кризиса для больного?
Как осуществляется уход за больным в период кризиса?
Критическое падение температуры тела требует от медицинских работников принятия соответствующих мер: введения препаратов, возбуждающих дыхательный и сосудодвигательный центр (кордиамин, кофеин, камфара), способствующих усилению сердечных сокращений и повышению артериального давления (адреналин, норадреналин, мезатон, сердечные гликозиды, кортикостероидные гормоны и др.).
Больного обкладывают грелками, согревают, дают ему крепкий горячий чай или кофе, своевременно меняют нательное к постельное белье.
Соблюдение всех требований ухода за лихорадящими больными, постоянное наблюдение за их состоянием, прежде всего за функциями органов дыхания и кровообращения, позволяют вовремя предотвратить развитие тяжелых осложнений и способствуют скорейшему выздоровлению больных.