Часть II. Медикаментозное лечение гастритов и гастродуоденитов. Снижение активности кислотно-пептического фактора
Предыдущая страница
К оглавлению
Следующая страница
Часть II. Хронические гастриты и гастродуодениты (продолжение)
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
Лечение гастритов и гастродуоденитов Медикаментозное лечение
1. Снижение активности кислотно-пептического фактора достигается назначением антацидов и антисекреторных препаратов: М-холинолитиков, H2-ГБ и ИПП.
Всасывающиеся или растворимые антациды (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, кальция карбонат) интенсивно связывают соляную кислоту, однако действие их крайне непродолжительно, при их применении возможно развитие феномена «кислотного рикошета», поэтому на сегодняшний день, в основном, используются невсасывающиеся антациды.
Все невсасывающиеся антацидные препараты делят на пять групп:
— алюминиево-магниевые, содержащие симетикон, силикат или диметикон-протаб, гелусил, альмагель-нео, дайджин;
— препараты на основе других компонентов: викалин, викаир, гастрофарм.
В зависимости от лекарственной формы препарата выделяют: гель (фосфалюгель), суспензия (альмагель, маалокс и т. д.), таблетки (гаатал, маалокс, тисацид и т. д.). У детей раннего возраста и у больных с патологией пищевода предпочтительно назначение жидких форм антацидов.
Основные свойства этих препаратов заключаются в способности оказывать антацидный (связывание соляной кислоты), адсорбирующий (адсорбция желчных кислот, лизолецитина, цитотоксинов), обволакивающий, цитопротективный (связывание повреждающих слизистую оболочку агентов и стимуляция защитных факторов) эффекты. Кроме того, они увеличивают скорость опорожнения желудка, снимают спазм привратника, что, в свою очередь, уменьшает болевой синдром.
Патогенетически обоснованным является назначение препаратов в следующие временные интервалы:
— при выраженной гиперацидности и болевом синдроме показано дополнительное назначение антацидов на ночь.
Различные антацидные препараты обладают рядом свойств, которые могут индуцировать побочные эффекты:
1) они обволакивают слизистую оболочку, что снижает всасывательную способность и биодоступность различных лекарственных средств, принимаемых параллельно с антацидными препаратами;
2) алюминийсодержащие препараты, применяемые в течение длительного времени, могут замедлять эвакуацию кишечного содержимого;
3) накопление в организме ионов алюминия при длительном приеме антацидов может привести к развитию гипофосфатемии;
4) длительный прием антацидов, содержащих кальций, может привести к появлению запоров в результате замедления эвакуаторной функции кишечника;
5) при приеме магнийсодержащих препаратов могут отмечаться нарушения стула за счет усиления эвакуации содержимого кишечника.
Ниже приводится характеристика некоторых наиболее часто применяемых антацидов.
Фосфалюгель. Антацид местного действия. Особенностью этого лекарственного препарата является сочетание коллоидного фосфата алюминия с пектином и гелем агар-агара. Это единственный антацид, имеющий гелевую структуру. Фосфалюгель оказывает не только выраженное антацидное (кислого- и пепсинонейтрализующее), но также адсорбционное, репаративное и обволакивающее действие. Кроме того, препарату присущ уникалыый адгезивный эффект, в результате чего на поверхности слизистой оболочки создается защитный слой. При использовании Фосфалюгеля не нарушается фосфатный баланс и не вымывается кальций из костей. Препарат назначается детям до 6 мес по 1/4 пакетика (или по 1 чайной ложке) после каждого кормления; детям старше б место 1/2 пакетика или по 2 чайные ложки после каждого кормления. Взрослым и детям старше б лет назначают по 1-2 пакетика 2-3 раза в день. Препарат можно принимать как в чистом виде, так и растворенным в холодной воде.
Маалокс. Представляет собой сбалансированную комбинацию гидроокиси алюминия и магния. Непродолжительное действие гидроокиси магния хорошо сочетается с медленно развивающимся, но значительно более продолжительным действием гидроокиси алюминия.
Альмагель. Комбинированный препарат гидроокиси алюминия, окиси магния и D-сорбитола. Благодаря наличию последнего, помимо антацидного, обладает и легким желчегонным эффектом.
Альмагель А дополнительно содержит анестезин, что позволяет рекомендовать его при болевом синдроме.
Назначается по 1-2 табл. или по 1 порошку 3-4 раза в день.
К селективным антагонистам М1-холинорецепторов относится гастроцепин (пирензепин, гастрозем, пирен). Он снижает выделение кислоты и уменьшает выброс пепсиногена, оказывает умеренное цитопротективное действие, в том числе и за счет улучшения кровоснабжения СОЖ, селективно регулирует двигательные процессы в ЖКТ. Гастроцепин снижает объем базальной секреции поджелудочной железы и содержание химотрипсина, не влияя на концентрацико бикарбонатных ионов. Это обстоятельство позволяет использовать его в лечении как заболеваний ДПК, так и поджелудочной железы.
H2-гистаминоблокаторы. Эти препараты более эффективно подавляют секрецию желудочного сока и концентрацию ионов H2, чем М-холинолитики. В настоящее время в клинической практике используют 5 поколений H2-ГБ (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин).
Благодаря антисекреторному эффекту, H2-ГБ используются в комплексной терапии НР-ассоциированных заболеваний, так как повышение рН в желудке нарушает жизнедеятельность этого микроорганизма.
В настоящее время созданы несколько классов ИПП:
ИПП блокирукот базальную и стимулированную секрецию на 70-80%; они также тормозят выработку пепсина и оказывают протективное действие.
Использование препаратов этой группы в антихеликобактерных схемах обусловлено их способностько снижать продукцию соляной кислоты. В результате происходит «защелачивание» антрального отдела. Вегетативные формы НР, существукощие на поверхности слизистой оболочки, защищают себя от воздействия кислоты «аммиачным облаком». При «защелачивании» они погибают под воздействием образованного им же аммиака. Происходит своеобразное «самоубийство» НР.
Те бактерии, которые сохранились в желудке в виде кокков, при увеличении рН переходят в вегетативнуко форму и становятся доступными воздействию антибиотиков или других лекарственных веществ (препаратов висмута).
Таким образом, ИПП, не оказывая прямого влияния на НР, создают условия для воздействия на них антибиотиков.
Среди побочных явлений ИПП возможно развитие ахлоргидрии при длительном их применении.
Лосек (омепразол) назначается по 10-20 мг 2 раза в день.
Хелол (омепразол) появился на российском рынке совсем недавно, поэтому серьезных впечатлений клиницистов о нем пока нет. Появление этого лекарственного средства сделало возможным осуществление мечты любого клинициста-гастроэнтеролога: назначение тройной эрадикационной терапии, состоящей из препаратов одной фармацевтической компании (в данном случае компании «Яманучи Юроп»): хелол, де-нол, флемоксин-солютаб.
Хелол назначается в той же дозе, что и лосек.
Париет назначается по 10-20 мг утром натощак.
Антагонисты гастрина. Значение гастрина в регуляции кислотной продукции обусловлено не столько прямым воздействием на париетальную клетку, сколько стимуляцией ECL-клеток. Последние выделяют гистамин, который взаимодействует с H2-рецепторами обкладочной клетки. Однако антагонистов гастрина, применяемых в клинической практике, на данный момент не существует, хотя в эксперименте эффективность их доказана.
Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР).
В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.
Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:
В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.
Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины [8]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов [5].
Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).
Правила и рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению инфекции НР к применению антихеликобактерной терапии.
Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) [4].
Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.
Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения [10]. Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.
Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70–80% случаев, а при ЯБЖ — в 50–60%, что в конечном счете экономически выгодно.
Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.
В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам [2, 9]. С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках [11]. Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.
В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты [11].
Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.
Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori [11]. Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12–14 ч (см. рисунок 1).
С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект
в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола [9]. Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг [8].
В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) [3]. При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).
К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori.
Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.
Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области [1].
«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).
Рисунок 2. Частота рецидивов кровотечений после курса эрадикационной терапии.
Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori. В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:
Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали
к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.
В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.
Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.
Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.
В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.
Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.
Литература.
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва
Сложные вопросы терапии ингибиторами протонной помпы
Место современных ингибиторов протоновой помпы (ИПП) в лечении кислотозависимых заболеваний. В последние полтора-два десятилетия сформировалась и успешно используется в клинической практике концепция о кислотозависимых заболеваниях, к которым относят
Место современных ингибиторов протоновой помпы (ИПП) в лечении кислотозависимых заболеваний.
В последние полтора-два десятилетия сформировалась и успешно используется в клинической практике концепция о кислотозависимых заболеваниях, к которым относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), панкреатит, некоторые виды функциональных кишечных расстройств.
Значение соляной кислоты в формировании указанных заболеваний неодинаково. Так, если говорить о патогенезе изъязвлений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, то уже на протяжении ста с лишним лет сохраняется и находит все больше подтверждений точка зрения, согласно которой формирование язвы происходит в результате изменений, возникающих в соотношении факторов «агрессии» и «защиты». При этом всегда имеет место преобладание «агрессии» над «защитой». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Если говорить о месте Helicobacter (H.) pylori в повреждении слизистой, то инфекция инициирует каскад реакций, которые могут активно провоцировать язвообразование.
В патогенезе ГЭРБ оказывает эффект (раздражающий — для негативной формы болезни или повреждающий — для эрозивной формы) забрасываемый из желудка секрет, который задерживается в терминальной части пищевода.
В патогенезе панкреатита соляная кислота оказывает стимулирующее воздействие на выработку панкреатического секрета, что способствует повышению гидростатического внутрипротокового давления, повреждению эпителия и активации панкреатических ферментов в самой железе, тем самым не только провоцируя, но и «поддерживая» ее повреждение.
В развитии кишечных функциональных расстройств (как самостоятельных, так и входящих в «программу» кишечных заболеваний) соляная кислота раздражает рецепторы выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, опосредованно активизирует желудочно-кишечный (прямокишечный) рефлекс, способствуя гипермоторным расстройствам.
Таким образом, уже этот краткий перечень повреждающих эффектов соляной кислоты показывает, насколько важно воздействие на ее синтез или содержание в желудочном соке, когда речь идет о лечении заболеваний, где она выступает в качестве агента повреждения. Исходя из этого, лечение кислотозависимых заболеваний базируется на подавлении желудочно-кишечной продукции. Это основное положение для всех кислотозависимых заболеваний. От того, насколько эффективен выбранный препарат, блокирующий желудочную секрецию, зависят сроки и стойкость купирования симптомов болезни, скорость заживления эрозивно-язвенных дефектов.
К современным блокаторам желудочной секреции относят блокаторы Н2‑рецепторов гистамина и ИПП париетальных клеток. Причем ИПП — в силу более выраженного антисекреторного эффекта — значительно потеснили антагонисты гистаминовых рецепторов. Действительно, омепразол — наиболее широко известный и изученный препарат из группы ИПП — в настоящее время можно считать стандартом в лечении язвенной болезни. Он прошел многочисленные клинические испытания, отвечающие критериям доказательной медицины (при язвенной болезни и других кислотозависимых заболеваниях). Эффективность омепразола определяется как эталон антисекреторного ответа: существенно влияет на скорость купирования симптомов и рубцевания язвы, а также обеспечивает максимальную безопасность лечения.
Выбор других лечебных подходов, определяющих эффективность терапии, зависит от патологии. Так, для язвенной болезни — это проведение эрадикационной терапии инфекции H. pylori и достаточная продолжительность лечения, которая обеспечивает качество заживления и полноту репаративной регенерации. От этого, в свою очередь, зависят продолжительность и стойкость ремиссии, а также продолжительность лечения. Для ГЭРБ — это терапия, направленная на изменение тонуса пищеводно-желудочного сфинктера и опорожнение желудка. При панкреатите вопрос о комплексной терапии решается только в случае недостаточной эффективности блокаторов желудочной секреции, и тогда в качестве терапии выбора могут назначаться ферментные препараты или блокаторы секреции поджелудочной железы (препараты соматостатина). Для кишечных расстройств при наличии четкой связи с продукцией соляной кислоты (язвенная болезнь, синдром Золлингера–Эллисона) — лечение ИПП проводится до установления локализации гастриномы и при возможности хирургического удаления опухоли; при язвенной болезни — по обычным принципам.
Как выбрать наиболее оптимальный ИПП для лечения кислотозависимых заболеваний?
Нет никакого сомнения, что ИПП на сегодняшний день позволяют эффективно контролировать кислотную продукцию. У практикующих врачей, наконец, появилась реальная возможность эффективно воздействовать на механизм развития и прогрессирования кислотозависимых заболеваний. За прошедшие 20 лет синтезировано и используется, по крайней мере, шесть разновидностей ИПП: омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, пантопразол и тенатопразол; пять из них известны и применяются в России. Так как для использования того или иного препарата требуются не только знания, почерпнутые из литературы, но и собственный опыт, возникают определенные трудности при выборе препарата.
Если говорить о клинической практике, то важнейшими параметрами, на которые может опереться врач, являются: время начала действия, интенсивность, продолжительность кислотосупрессии; стойкость эффекта на протяжении суток; наличие разных дозировок препарата, которые могут быть использованы в проведении поддерживающего лечения, а также разных форм препарата, которые можно применять в тех или иных, в том числе и ургентных, ситуациях.
Так, время начала действия препарата зависит от скорости накопления ИПП в париетальных клетках, на которую, в свою очередь, влияет константа ионизации (диссоциации — рКа). Этот показатель варьирует от 3,8 до 5,0. Чем выше показатель рКа, тем быстрее начинает действовать препарат. Рабепразол (Париет) имеет наивысший показатель рКа, равный 5,0, что предопределяет более быстрое блокирование протонной помпы и ингибирование кислотообразования. Если клиническая ситуация (выраженный характер боли, интенсивность изжоги) требует получения быстрого эффекта, то препаратом выбора служит рабепразол. Если ситуация ургентная (кровотечение), то средством выбора должен быть препарат, вводимый парентерально (вне зависимости от рКа). Таким препаратом является омепразол (Лосек), который можно вводить в течение 2–5 дней: сроки зависят от последующего выбора. Если эндоскопическое исследование установило, что кровотечение остановилось, то терапию можно начать с препарата, применяемого перорально. Нами накоплен опыт использования в подобной ситуации препарата Омитокс (наблюдали в течение 2 мес 30 больных, которые получали Омитокс; рецидивов кровотечения не было).
Если клиническая ситуация не требует быстрого эффекта кислотосупрессии, то разница в эффективности препаратов различных групп нивелируется (за счет кумулирующих свойств препаратов — в среднем на 5-й день лечения); если и наблюдается разница в сроках рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки, то только в первые 2 нед лечения, к 4-й неделе лечения эффективность терапии «выравнивается». Мы исследовали эффективность лечения обострения язвенной болезни у 700 пациентов (Омез принимали 200 больных, Париет — 200 больных, Нексиум — 100 больных, Ланзап — 100 больных, пантопразол — 100 больных). Оценивалось влияние всех перечисленных препаратов на продукцию гастрина. Оказалось, что максимальным эффектом обладает лансопразол (Ланзап), на втором месте — пантопразол; остальные препараты влияли на продукцию гастрина несущественно. Изучая влияние ИПП на пациентов с разными кислотозависимыми заболеваниями, мы установили, что Ланзап и пантопразол, максимально стимулирующие продукцию гастрина, более эффективны в лечении ГЭРБ (эрозивные формы) и панкреатитов. Если клиническая ситуация ургентная, то начать терапию можно с препарата, имеющего парентеральную форму введения, а переход на терапию per os должен быть осуществлен с использованием максимально эффективного лекарственного средства.
Вторым важным принципом фармакотерапии кислотозависимых заболеваний является принцип перманентного лечения. Это касается ГЭРБ, осложненных форм язвенной болезни (если больной отказывается от хирургического лечения), а также хронического панкреатита, когда по достижении клинико-морфологической ремиссии больной продолжает получать ИПП с целью ограничения функциональной активности поджелудочной железы. В этом отношении важным обстоятельством является наличие разных доз препарата, потому что длительность терапии предполагает использование минимальной эффективной дозы.
Из представленных на нашем «рынке» ИПП можно отметить Париет, выпускающийся в форме таблеток по 10 мг. Приема одной таблетки в сутки многим больным с ГЭРБ оказывается достаточно для поддержания ремиссии. В этом отношении не менее важным является постепенный переход на меньшие дозы (по достижении ремиссии), чтобы избежать обострений.
Наличие препаратов с разным метаболизмом важно также для выбора лекарственного средства у больных с сочетанной патологией. Так, при сочетании кислотозависимых заболеваний и патологии печени необходимо средство, кислотосупрессирующая способность которого не зависит от метаболизма в системе цитохромов печени, например Париет (рабепразол) и Нексиум (эзомепразол), которые в этой ситуации являются препаратами выбора.
Как избежать или максимально нивелировать побочные эффекты от лечения ИПП?
К настоящему времени лечение кислотозависимых заболеваний проводилось уже десяткам миллионов пациентов. Практикующие врачи убедились не только в высокой эффективности ИПП, но и в том, что все они имеют побочные эффекты, которые связаны с основными воздействиями препаратов (и в этом отношении они не являются собственно побочными, хотя для практики их удобнее относить к таковым), с индивидуальной непереносимостью, с индивидуальной чувствительностью к препаратам, с явлениями идиосинкразии и с опосредованными эффектами рефлекторного характера. Чаще всего побочные эффекты слабо выражены, проходят самопроизвольно и не зависят от дозы препарата или возраста больного.
Первое место по частоте возникновения занимают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): диарея, метеоризм, боли в животе, запор. Появление желудочно-кишечной симптоматики (гипермоторика кишечника) связывают с угнетением кислотной продукции. Метеоризм может быть следствием увеличения микробного транзита и преходящим нарушением микробиоценоза (мы изучали этот феномен при исследовании метаболитов толстокишечной микрофлоры — по изменению спектра короткоцепочечных жирных кислот). Максимально эти изменения характерны для начальных этапов лечения, затем происходит адаптация толстокишечной флоры, и метаболиты возвращаются к исходной позиции, несмотря на продолжающееся лечение. Очень редко купировать диарею не удается в течение долгого времени, тогда приходится отказываться от продолжения лечения ИПП (по нашим данным, такие нарушения встречаются у 1% больных, получавших ИПП). В целом тактика по отношению к симптомам со стороны ЖКТ должна быть выжидательной.
Второе место по частоте развития занимают осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС): головная боль, головокружение. Они редко бывают тяжелыми, проходят самопроизвольно. В случаях, когда головная боль носит прогрессирующий характер, лечение ИПП лучше прекратить, что и делают отдельные больные.
На третьем месте — аллергические и псевдоаллергические реакции: а) кожный зуд, б) крапивница, в) отек Квинке, г) острый диссеминированный эпидермальный некроз, д) васкулит. Часть из них (под пунктами в, г, д) требует немедленной отмены препарата и проведения экстренных лечебных мероприятий с тщательным наблюдением в течение 10 дней; кожный зуд и крапивница носят прогностически менее тяжелый характер, проходят самопроизвольно и редко (
О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор УНМЦ Управления делами Президента РФ, Москва
