Мальпозиция винтов что это
Мальпозиция винтов что это
Было доказано отсутствие отрицательного влияния транспедикулярного фиксатора на развитие стабилизированного позвоночного двигательного сегмента в растущем организме (Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., 2006). Это позволяло применять комбинированные конструкции с нижними транспедикулярными и верхними крюковыми опорами даже у детей от 3 до 5 лет. Важной являлась возможность применения в транспедикулярной конструкции моно- и полиаксиальных винтов, которые могли быть и канюлированными.
Изложенные в перечисленных публикациях данные свидетельствуют о высокой эффективности ТПФ по сравнению с ранее применявшимися устройствами для погружной фиксации позвоночника (Shoho Y., McAfee P.C., Cunnigham B.W., 1994). При этом остеосинтез позвоночника был возможен в различной последовательности: так авторы проводили оперативный прием погружной конструкцией как первым этапом, предваряя, передний спондилодез, так и вторым этапом, уже после спондилодеза. Этими же авторами доказано, что при значительных посттравматических деформациях позвоночника при использовании первым этапом остеосинтеза аппаратом внешней фиксации применение вторым этапом моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза не менее эффективно, чем применение полисегментарного транспедикулярного остеосинтеза.
Интересным аспектом оперативного приема при проведении ТПФ является возможность фиксации сломанного позвонка винтом. Так, Каримбаев Б.М. (2009) считал, что введение винта в сломанный позвонок осуществляло его вправление при фиксации стержней конструкции, чем достигалось устранение стеноза позвоночного канала и блока субарахноидальных пространств. Это позволяло избегнуть проведения декомпрессивной ламинэктомии.
Совершенствование технологии доступа для установки ТПФ привело к созданию малотравматичных способов установки конструкции, исключающих скелетирование мышц. Жупанов А.С. с соавт. (2009) для снижения травматичности оперативного приема предлагали установку транспедикулярных винтов через небольшие симметричные разрезы. При этом в период от одного года до двух лет после проведения операции потери достигнутой коррекции не превысили 5°, и не было ни одного случая перехода от малоинвазивного вмешательства к традиционному.
Однако существует ряд серьезных проблем, связанных с техникой оперативного приема, развитием интра- и экстраоперационных осложнений транспедикулярной фиксации.
Все осложнения, связанные с транспедикулярной фиксацией позвоночника погружными конструкциями следует схематично разделить на несколько групп (Николаев Н.Н., 2002; Усиков В.В., Усиков В.Д., 2006; Бублик Л.А. с соавт., 2007; Esses S.I., Sachs B.L., Dreyzin V., 1993; Schwab F.J., Nazarian D.G., Mahnmud F. еt al., 1995; Davne S.H., 1999):
Недооценка плотности фиксируемого (-ых) позвонка (-ов).
Недоучет индивидуальных особенностей позвонка, угла наклона ножки позвонка.
Мальпозиция винтов что это
Введение
Достоинствами последней явились малая травматичность вмешательства, возможность надежной стабилизации позвоночного двигательного сегмента, отсутствие необходимости ухода за аппаратом внешней фиксации. Однако данный метод имеет и свои осложнения. К ним относятся переломы металлофиксаторов, мальпозиции резьбовых винтов, поверхностные и глубокие воспаления [8, 9, 10]. Несмотря на то, что данные осложнения имеют далеко не единичный характер, в литературе в основном описываются положительные стороны транспедикулярного остеосинтеза.
Цель исследования
Выявление структуры осложнений и неудовлетворительных исходов транспедикулярного остеосинтеза позвоночника и их особенностей в зависимости от осложненного или неосложненного характера повреждения.
Материал и методы исследования
Жалобы на боль в области перелома предъявляли все пациенты, при осмотре изменение физиологических изгибов позвоночника за счет усиления грудного кифоза, уплощения поясничного лордоза и напряжение длиннейших мышц спины у 100% больных. При пальпации выстояние остистого отростка сломанного позвонка (симптом «пуговки») отмечено у 80% больных, симптом «звонка», боль при пальпации паравертебральных точек на уровне перелома у 100 %. Осевая нагрузка усиливала боль в проекции сломанного позвонка у 80 % пациентов. Симптомы натяжения Ласега и Казакевича положительны у 80 % больных.
Распределение переломов позвонков по классификации АО представлено в табл. 1. На момент получения травмы возраст больных составлял от 16 до 60 лет. Средний срок после травмы составил 13±2,65 суток. Показаниями к оперативному лечению стали наличие клиновидной деформации позвонка более 13, локальная кифотическая деформация, наличие вертебро-медуллярного конфликта 2 степени.
Распределение переломов позвонков по классификации АО
Повреждения типа А
Повреждения типа В
Повреждения типа С
По итогам обследования пациентов в сроки от 1 до 5 лет полученные результаты можно разделить следующим образом:
В двух случаях причиной перелома конструкции стали перегрузки вследствие несоблюдения охранительного режима в сроке 3 месяца после операции.
Выбор хирургом несоответствующего фиксатора (резьбовые винты малого диаметра) привел к перелому конструкции через 30 месяцев после операции в одном случае. Недостаточная длина резьбовых винтов и мальпозиция их при проведении привела к перелому фиксатора у одного пациента.
Распределение переломов позвонков по классификации АО представлено в табл. 2.
На момент получения травмы возраст больных составлял от 20 до 63 лет. Средний срок после травмы составил 18±3,72 суток. Показаниями к оперативному лечению стали наличие клиновидной деформации позвонка более 13, локальная кифотическая деформация, наличие вертебро-медуллярного конфликта 2-4 степени, наличие выраженной неврологической симптоматики.
Распределение переломов позвонков по классификации АО
Повреждения типа А
Повреждения типа В
Повреждения типа С
По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт 2 и более степени обнаружен у всех пациентов.
По итогам обследования пациентов в сроки от 1 до 5 лет полученные результаты можно разделить следующим образом (рис. 33):
Результаты и обсуждение
Для того чтобы обсуждать проблему неудовлетворительных исходов, первоначально следует определиться с тем, что считать исходом удовлетворительным. В случае если одноэтапное оперативное лечение позволило восстановить нормальную анатомию в позвоночном двигательном сегменте в виде уменьшения клиновидной деформации позвонка в пределах ¼ его высоты и полного устранения локальной кифотической деформации, исход лечения трактуется как положительный. В данной ситуации при достижении рентгенологически и КТ подтвержденного сращения позвонка возможно удаление металлоконструкций без риска рецидива деформации.
Анализ результатов проведенного лечения невозможен без определения средней продолжительности стационарного лечения и количества госпитализаций пациентов в группах с неосложненным и осложненным характером повреждения.
В группе пациентов с неосложненными переломами позвоночника двукратная госпитализация встречалась в 5 случаях (5 %). Двукратная госпитализация встречалась в 12 случаях (12 %), основной целью её являлось удаление сломанной конструкции или лечение иных осложнений. Четырехкратная госпитализация встречалась 2 случаях (2 %) и проводилась для курсов консервативного лечения по поводу вертеброгенного болевого синдрома.
Средняя продолжительность нахождения пациентов в стационаре при двукратной госпитализации составила 72,25 суток.
Сравнение основных полученных показателей представлено в табл. 3.
Основные показатели, характеризующие группы с неосложненными
и осложненными повреждениями позвоночника
Расхождение краев раны
Глубокие воспалительные процессы (флегмона, абсцесс, спондилит)
Остаточная кифотическая деформация
Клиновидная деформация позвонка
пребывания больных в стационаре
пребывания больных в стационаре
Максимальная длительность первой госпитализации
Выделенные в таблице показатели группы осложненных повреждений значительно превышают таковые у больных с неосложненными повреждениями.
Так, у 11 из 12 пациентов с переломами металлоконструкций произведен их демонтаж, при этом у 7 больных клиновидная деформация сломанного позвонка сохранилась на дооперационном уровне, у 1 пациента произведен перемонтаж конструкции.
У 2 пациентов с кифотической деформацией на уровне поврежденного позвонка сформировались неврологическая симптоматика и стойкий болевой синдром.
Таким образом, все вышеперечисленные клинические исходы можно отнести к категории неудовлетворительных.
Важным моментом в решении данной проблемы является не только вопрос устранения уже имеющихся неудовлетворительных результатов и осложнений, но и решение вопроса о путях профилактики их возникновения. Так, во избежание проблем, связанных с техническими недостатками металлоконструкций, предлагается применение только сертифицированной и лицензированной продукции. Так, в единственной кустарно изготовленной конструкции были сломаны сразу два нижних резьбовых винта, а верхний правый резьбовой винт мигрировал из дуги позвонка латерально. При изучении конструкции обратило на себя внимание то, что длина резьбовых винтов не соответствовала величине позвонка, едва достигая середины его тела, а резьба была неглубокой. Таким образом, при применении несертифицированной продукции имел место целый ряд серьезных нарушений общих принципов подбора конструкции. Кроме того, данная операция была проведена в обычном травматологическом отделении, без уклона в сторону оперативной вертебрологии и не оснащенном необходимым инструментарием.
Профилактика переломов конструкции, как стержней, так и винтов, заключается в широком использовании переднего спондилодеза. Показанием к нему является наличие клиновидной деформации сломанного позвонка при неэффективном закрытом лигаментотаксисе в сочетании с вертебро-медуллярным конфликтом 2 и более степеней. В случае если клиновидная деформация позвонка сохраняется при отсутствии вертебро-медуллярного конфликта, эффективным является применение многоопорных систем, включающих 6 или 8 транспедикулярных винтов. В случае если при проведении транспедикулярной фиксации позвоночника достигнуто полное восстановление высоты тела сломанного позвонка или величина компрессии менее 13, проведения спондилодеза не требуется.
Ятрогенные причины (проведение металлоконструкций мимо анатомических ориентиров) профилактируются путем тщательного планирования оперативного лечения каждого пациента, не по стандартным схемам, а с учетом анатомо-физиологических особенностей поврежденного позвоночного двигательного сегмента. Так, нами предложены «Устройство для введения винтов для транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель 84212) и «Устройство для проведения резьбовых винтов при транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель 92611). Применение данных устройств при проведении 120 резьбовых винтов позволило эффективно профилактировать их мальпозицию.
Ведение пациента в послеоперационном периоде также должно быть индивидуализировано, начало нагрузок должно быть связано не со средними стандартными сроками наступления консолидации, а с особенностями пластических процессов в каждом отдельном случае. Несанкционированные же лечащим врачом попытки ходьбы, сидения, прекращения фиксации корсетом и выполнение физических нагрузок должны быть предупреждаемы четкими инструкциями лечащего врача, зафиксированными в медицинской документации.
Выводы
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ МАЛЬПОЗИЦИИ ВИНТОВ ПОСЛЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Полный текст:
Аннотация
Цель исследования. Анализ количества мальпозиций винтов после инструментальной коррекции деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника.
Заключение. Транспедикулярная фиксация является методом выбора при оперативной коррекции деформаций. Ее применение сопряжено с риском возникновения нейрососудистых осложнений. Наиболее доступная и распространенная методика введения винтов freehand является достаточно безопасной, однако требует от хирурга соответствующего мастерства.
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. Рябых С.О., Савин Д.М., Медведева С.Н. и др. Опыт лечения нейрогенных деформаций позвоночника // Гений ортопедии. 2013. № 1. С. 87-92.
2. Abul-Kasim K, Ohlin A, Strombeck A, et al. Radiological and clinical outcome of screw placement in adolescent idiopathic scoliosis: evaluation with low-dose computed tomography. Eur Spine J. 2010; 19: 96-104. doi: 10.1007/s00586-009-1203-6.
3. Amiot LP, Lang K, Putzier M, et al. Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screw installation in the thoracic, lumbar, and sacral spine. Spine. 2000; 25: 606-614.
4. Belmont PJ Jr, Klemme WR, Dhawan A, et al. In vivo accuracy of thoracic pedicle screws. Spine. 2001; 26: 2340-2346.
5. Bergeson RK, Schwend RM, DeLucia T, et al. How accurately do novice surgeons place thoracic pedicle screws with the free-hand technique? Spine. 2008; 33: E501-E507. doi: 10.1097/BRS.0b013e31817b61af.
6. Chan CY, Kwan MK, Saw LB. Safety of thoracic pedicle screw application using the funnel technique in Asians: a cadaveric evaluation. Eur Spine J. 2010; 19: 78-84. doi: 10.1007/s00586-009-1157-8.
7. Complications of Pediatric and Adult Spinal Surgery, ed. by Vaccaro AR, Regan JJ, Crawford AH, et al. N. Y., 2004.
8. De Blas G, Barrios C, Regidor I, et al. Safe pedicle screw placement in thoracic scoliotic curves using t-EMG: stimulation threshold variability at concavity and convexity in apex segments. Spine. 2012; 37: E387-E395. doi: 10.1097/BRS.0b013e31823b077b.
9. Di Silvestre M, Parisini P, Lolli F, et al. Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine. 2007; 32: 1655-1661.
10. Erkan S, Hsu B, Wu C, et al. Alignment of pedicle screws with pilot holes: can tapping improve screw trajectory in thoracic spines? Eur Spine J. 2010; 19: 71-77. doi: 10.1007/s00586-009-1063-0.
11. Gaines RW Jr. The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82: 1458-1476.
12. Gang C, Haibo L, Fancai L, et al. Learning curve of thoracic pedicle screw placement using the free-hand technique in scoliosis: how many screws needed for an apprentice? Eur Spine J. 2012; 21: 1151-1156. doi: 10.1007/s00586-011-2065-2.
13. Gonzalvo A, Fitt G, Liew S, et al. The learning curve of pedicle screw placement: how many screws are enough? Spine. 2009; 34: E761-E765. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181b2f928.
14. Haid RW Jr, Subach BR, Rodts GE Jr, eds. Advances in Spinal Stabilization. Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2003.
15. Halm H, Niemeyer T., Link T, et al. Segmental pedicle screw instrumentation in idiopathic thoracolumbar and lumbar scoliosis. Eur Spine J. 2000; 9: 191-197.
16. Harimaya K, Lenke LG, Son-Hing JP, et al. Safety and accuracy of pedicle screws and constructs placed in infantile and juvenile patients. Spine. 2011; 36: 1645-1651. doi: 10.1097/BRS.0b013e318225b8f9.
17. Hicks JM, Singla A, Shen FH, et al. Complications of pedicle screw fixation in scoliosis surgery: a systematic review. Spine. 2010; 35: E465-E470. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181d1021a.
18. James JI. Idiopathic scoliosis; the prognosis, diagnosis, and operative indications related to curve patterns and the age at onset. J Bone Joint Surg Br. 1954; 36: 36-49.
19. Kim YW, Lenke LG, Kim YJ, et al. Free-hand pedicle screw placement during revision spinal surgery: analysis of 552 screws. Spine. 2008; 33: 1141-1148. doi: 10.1097/BRS.0b013e31816f28a1.
20. Kosmopoulos V, Schizas C. Pedicle screw placement accuracy: a meta-analysis. Spine. 2007; 32: E111-E120.
21. Kotani Y, Abumi K, Ito M, et al. Accuracy analysis of pedicle screw placement in posterior scoliosis surgery: comparison between conventional fluoroscopic and computer-assisted technique. Spine. 2007; 32: 1543-1550.
22. Kuklo TR, Lenke LG, O’Brien MF, et al. Accuracy and efficacy of thoracic pedicle screws in curves more than 90 degrees. Spine. 2005; 30: 222-226.
23. Larson AN, Santos ER, Polly DW Jr, et al. Pediatric pedicle screw placement using intraoperative computed tomography and 3-dimensional image-guided navigation. Spine. 2012; 37: E188-E194. doi: 10.1097/BRS.0b013e31822a2e0a.
24. Lehman RA Jr, Lenke LG, Keeler KA, et al. Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 8-year period. Spine. 2007; 32: 2679-2684.
25. Li G, Lv G, Passias P, et al. Complications associated with thoracic pedicle screws in spinal deformity. Eur Spine J. 2010; 19: 1576-1584. doi: 10.1007/s00586-010-1316-y.
26. Mac-Thiong JM, Parent S, Poitras B, et al. Neurological outcome and management of pedicle screws misplaced totally within the spinal canal. Spine. 2013; 38: 229-237. doi: 10.1097/BRS.0b013e31826980a9.
27. O`Brien MF, Lenke LG, Mardjetko S, et al. Pedicle morphology in thoracic adolescent idiopathic scoliosis: is pedicle fixation an anatomically viable technique? Spine. 2000; 25: 2285-2293.
28. Ovadia D, Korn A, Fishkin M, et al. The contribution of an electronic conductivity device to the safety of pedicle screw insertion in scoliosis surgery. Spine. 2011; 36: E1314-E1321. doi: 10.1097/BRS.0b013e31822a82ec.
29. Rampersaud YR, Pik JH, Salonen D, et al. Clinical accuracy of fluoroscopic computer-assisted pedicle screw fixation: a CT analysis. Spine. 2005; 30: E183-E190.
30. Samdani AF, Ranade A, Sciubba DM, et al. Accuracy of free-hand placement of thoracic pedicle screws in adolescent idiopathic scoliosis: how much of a difference does surgeon experience make? Eur Spine J. 2010; 19: 91-95. doi: 10.1007/s00586-009-1183-6.
31. Samdani AF, Tantorski M, Cahill PJ, et al. Triggered electromyography for placement of thoracic pedicle screws: is it reliable? Eur Spine J. 2011; 20: 869-874. doi: 10.1007/s00586-010-1653-x.
32. Santos ER, Ledonio СG, Castro CA, et al. The accuracy of intraoperative O-arm images for the assessment of pedicle screw position. Spine. 2012; 37: E119-E125. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182257cae.
33. Schulze CJ, Munzinger E, Weber U, et al. Clinical relevance of accuracy of pedicle screw placement. A computed tomographic-supported analysis. Spine. 1998; 23: 2215-2221.
34. Su P, Zhang W, Peng Y, et al. Use of computed tomographic reconstruction to establish the ideal entry point for pedicle screws in idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2012; 21: 23-30. doi: 10.1007/s00586-011-1962-8.
35. Suk SI, Kim JH, Kim SS, et al. Pedicle screw instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis (AIS). Eur Spine J. 2012; 21: 13-22. doi: 10.1007/s00586-011-1986-0.
36. The Adult and Pediatric Spine, ed. by Frymoyer JW, Wiesel SW., 3rd ed. Philadelphia, 2004.
37. Tian NF, Huang QS, Zhou P, et al. Pedicle screw insertion accuracy with different assisted methods: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. Eur Spine J. 2011; 20: 846-859. doi: 10.1007/s00586-010-1577-5.
38. Tian W, Lang Z. Placement of pedicle screws using three-dimensional fluoroscopy-based navigation in lumbar vertebrae with axial rotation. Eur Spine J. 2010; 19: 1928-1935. doi: 10.1007/s00586-010-1564-x.
39. Ughwanogho E, Patel NM, Baldwin KD, et al. Computed tomography-guided navigation of thoracic pedicle screws for adolescent idiopathic scoliosis results in more accurate placement and less screw removal. Spine. 2012; 37: E473-E478. doi: 10.1097/BRS.0b013e318238bbd9.
40. Upendra BN, Meena D, Chowdhury B, et al. Outcome-based classification for assessment of thoracic pedicular screw placement. Spine. 2008; 33: 384-390. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181646ba1.
41. Van de Kelft E, Costa F, Van der Planken D, et al. A prospective multicenter registry on the accuracy of pedicle screw placement in the thoracic, lumbar, and sacral levels with the use of the O-arm imaging system and StealthStation Navigation. Spine. 2012; 37: E1580-E1587. doi: 10.1097/BRS.0b013e318271b1fa.
42. Verma R, Krishan S, Haendlmayer K, et al. Functional outcome of computer-assisted spinal pedicle screw placement: a systematic review and meta-analysis of 23 studies including 5,992 pedicle screws. Eur Spine J. 2010; 19: 370-375. doi: 10.1007/s00586-009-1258-4.
43. Wagner MR, Flores JB, Sanpera I, et al. Aortic abutment after direct vertebral rotation: plowing of pedicle screws. Spine. 2011; 36: 243-247. doi: 10.1097/BRS.0b013e31820107d0.
44. Wang VY, Chin CT, Lu DC, et al. Free-hand thoracic pedicle screws placed by neurosurgery residents: a CT analysis. Eur Spine J. 2010; 19: 821-827. doi: 10.1007/s00586-010-1293-1.
45. Watanabe K, Lenke LG, Matsumoto M, et al. A novel pedicle channel classification describing osseous anatomy: how many thoracic scoliotic pedicles have cancellous channels? Spine. 2010; 35: 1836-1842. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181d3cfde.
46. Watanabe K, Yamazaki A, Hirano T, et al. Descending aortic injury by a thoracic pedicle screw during posterior reconstructive surgery: a case report. Spine. 2010; 35: E1064-E1068. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181ed29c1.
47. White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. Philadelphia, 1990.
Для цитирования:
Губин А.В., Рябых С.О., Бурцев А.В. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ МАЛЬПОЗИЦИИ ВИНТОВ ПОСЛЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА. «Хирургия позвоночника». 2015;12(1):8-13. https://doi.org/10.14531/ss2015.1.8-13
For citation:
Gubin A.V., Ryabykh S.O., Burtsev A.V. RETROSPECTIVE ANALYSIS OF SCREW MALPOSITION FOLLOWING INSTRUMENTED CORRECTION OF THORACIC AND LUMBAR SPINE DEFORMITIES. Hirurgiâ pozvonočnika (Spine Surgery). 2015;12(1):8-13. https://doi.org/10.14531/ss2015.1.8-13
Особенности позвоночно-тазовой фиксации при деформациях и травматических повреждениях позвоночника
Полный текст
Аннотация
Цель: оценить эффективность позвоночно-тазовой фиксации винтами, проведенными через позвонок S2 в подвздошные кости (методика S2AIS), и применения индивидуальных тазовых опорных пластин.
Материал и методы. Проведен анализ результатов выполнения позвоночно-тазовой фиксации у 74 пациентов с различной патологией позвоночника и травматическими повреждениями (позвоночно-тазовая фиксация по методике S2AIS — 66 пациентов, фиксация с помощью индивидуально изготовленных имплантов — 8 пациентов).
Результаты. Отдаленный период наблюдения за пациентами составил в среднем 23,5 мес. (от 6 до 48 мес.). В группе пациентов с фиксацией по методу S2AIS отсутствие осложнений, потребовавших повторного оперативного лечения или повлиявших на результат лечения, и стабильная фиксация в отдаленном периоде наблюдения отмечена в 53 случаях (78,7 %). Общая частота мальпозиций из всего установленного количества винтов составила 4,3 %, реоперация потребовалась только одном случае (0,7 %), перелом стержня металлоконструкции на уровне L5–S1 (15,2 %), перелом винтов в подвздошных костях (5 %) и нестабильность фиксации с резорбцией костной ткани вокруг винтов в позвонке S1 и в подвздошных костях (3 %). При применении фиксации индивидуальными опорными пластинами у 5 пациентов достигнута стабильная позвоночно-тазовая фиксация в отдаленном периоде, в трех случаях в связи с осложнениями конструкции пришлось удалить.
Заключение. Установка подвздошных винтов по методике S2AIS представляется оптимальным методом позвоночно-тазовой фиксации, позволяющим проводить надежную фиксацию с минимальным количеством осложнений. В случаях, когда традиционные методы позвоночно-тазовой фиксации невозможны или технически затруднены, возможно выполнение фиксации кастомизированными имплантами.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
С увеличением хирургической активности в последние десятилетия оперативной коррекции тяжелых деформаций позвоночника, сочетающихся с фронтальным и/или сагиттальным дисбалансом туловища, выполнением корригирующих остеотомий, протяженных фиксаций и т. п., особую актуальность приобрел вопрос выполнения позвоночно-тазовой фиксации. Выделяют следующие основные показания [1–6]:
Существующие методы пояснично-крестцовой фиксации, включая транспедикулярную винтовую фиксацию, в таких случаях сопряжено с высоким риском возникновения нестабильности на уровне пояснично-крестцового сочленения, и следовательно — неудовлетворительным результатом лечения. Нестабильность фиксации винтов в S1 доходит по некоторым данным до 44 % [7]. Являющаяся до настоящего времени методом выбора [8] установка подвздошных винтов безусловно превосходит все предыдущие методы, включая метод Galveston. Но при этом имеет свои недостатки, а именно: необходимость дополнительных соединяющих деталей, для фиксации к вышележащей конструкции, дополнительная хирургическая травматизация, а также частое подкожное выступание имплантов [9]. Предложенная техника установки винтов через второй крестцовый позвонок, с прохождением через крылья крестца в подвздошные кости (методика S2-allar-iliac screws или S2AIS) выглядит многообещающе в плане решения вышеуказанных проблем [6, 10]. Необходимо отметить, что в ряде случаев при ревизионных операциях, тяжелых деформациях, вовлекающих кости таза, выполнение стандартных методик не представляется возможным.
Цель работы: оценить эффективность позвоночно-тазовой фиксации винтами, проведенными через позвонок S2 в подвздошные кости (методика S2-allar-iliac screws или S2AIS), и применения индивидуальных тазовых опорных пластин.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов выполнения позвоночно-тазовой фиксации у 74 пациентов, прооперированных в период с 2013 по 2017 г. в отделении вертебрологии ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России.
66 пациентам выполнена позвоночно-тазовая фиксация по методике S2AIS. Распределение пациентов по нозологии и методу фиксации представлено в табл. 1.
При изолированных переломах крестца (3 пациента) и таза с позвоночно-тазовой диссоциацией (7 пациентов) проводилась позвоночно-тазовая фиксация с установкой подвздошных винтов по методике S2AIS.
Пациентам с деструктивными поражениями крестца (6 человек) проводилась позвоночно-тазовая фиксация винтами: у 3 пациентов имелись опухолевые поражения крестца; в 1 случае разрушение части крестца в результате эхинококкоза; в 2 случаях показаниями стали нестабильность пояснично-крестцового отдела с воспалительными и деструктивными явлениями после проведенных ранее декомпрессивно-стабилизирующих операций.
В одном случае имело место грубое нарушение анатомии крестца с уменьшением костной массы на фоне давления нейрофибром, что потребовало выполнения позвоночно-тазовой фиксации, осуществленной при помощи индивидуальных опорных пластин.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от нозологии и метода выполнения позвоночно-тазовой фиксации
Table 1. Distribution of patients depending on the method of performing spinopelvic fixation
Вид деформации позвоночника
Кастомизированные тазовые опорные пластины
Протяженные деформации (сколиоз, кифоз)
Переломы крестца, таза
Деструктивные процессы в области крестца (опухоли, спондилит и др.)
У 20 пациентов (27,4 %) проведенные нами вмешательства с выполнением позвоночно-тазовой фиксации были повторными. В большинстве случаев — после проведенных ранее декомпрессивно-стабилизирующих операций на пояснично-крестцовом отделе с неудовлетворительным исходом в связи с нестабильностью фиксации и несостоятельным спондилодезом. В 3 случаях — в связи с прогрессированием деформации по мере роста детей. В 1 случае — после дестабилизации позвоночно-тазовой фиксации у пациентки с нейромышечным сколиозом.
Учитывая разнородность патологии, разброс по возрасту пациентов был значителен — от 9 до 77 лет (средний возраст 33,8). Можно выделить две группы: взрослые в возрасте от 18 до 77 лет (средний возраст 42,3), n = 48, и дети в возрасте от 9 до 17 лет (средний возраст 12,8), n = 26. Больше пациентов женского пола — 49, мужского — 25.
Уровень протяженности фиксации позвоночника варьировал в зависимости от этиологии деформации. Самая короткая по протяженности фиксация имела место при спондилолистезе, травматических повреждениях, опухолях крестца и распространялась от позвонка L4 и ниже. При дегенеративных деформациях протяженность фиксации распространялась в среднем от позвонка Th10 и ниже. При нейромышечных, протяженных врожденных деформациях фиксация начиналась с уровня Th3–Th5.
Кроме этого, позвоночно-тазовую фиксацию по методу S2AIS дополнили межтеловым спондилодезом L5–S1 в 18 случаях (27,7 %) (табл. 2). В эту группу вошли все пациенты со спондилолистезом и 4 пациента с протяженными деформациями. Межтеловой спондилодез выполняли различными кейджами и костными аутотрансплантатами в 9 случаях в один операционный этап методом TLIF, и в 9 случаях — вторым этапом из переднего внебрюшинного доступа.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась рентгенография и компьютерная томография с контролем положения винтов.
Техника установки винтов S2AIS
Установку тазовых винтов по методу S2AIS производили согласно описанной во многих литературных источниках [11]. Установку винтов проводили способом “free hand”. Точка входа винта S2AI расположена на середине расстояния между задними крестцовыми отверстиями S1 и S2 и на 2 мм медиальнее латерального крестцового гребня. Каудальный угол в сагиттальной плоскости составляет около 20–30°, тогда как угол в коронарной плоскости, по отношению к горизонтальной линии, соединяющей задние верхние подвздошные ости, составляет около 30–40°. Формирование канала для винта производится при помощи стандартного шила из набора для установки транспедикулярных винтов, как изогнутого, так и прямого. Контроль положения шила при установке производится при помощи электронно-оптического преобразователя, при этом крайне желательно наличие полностью рентген-прозрачного операционного стола для выполнения снимков в косых проекциях с выведением так называемой фигуры слезы подвздошной кости. После формирования канала в подвздошной кости дополнительно проверяли целостность костных стенок щупом из набора для установки транспедикулярных винтов. После чего производилась нарезка резьбы метчиком и соответственно установка винта.
Устанавливали винты длиной 70–100 мм и диаметром 6–8 мм. В трех случаях при переломе крестца проводили установку по два подвздошных винта с каждой стороны, в трех случаях при травме и опухоли крестца со стороны нарушенной костной целостности устанавливали по два подвздошных винта, с другой — по одному. Таким образом всего установлено 139 винтов.
Далее после выполнения запланированных в зависимости от конкретной клинической ситуации этапов операции по декомпрессии невральных структур, выполнения корригирующих остеотомий и т. п. производили соединение установленных на поясничном и грудном отделах винтов с подвздошными винтами и окончательная коррекция деформации с последующей фиксацией в исправленном положении (рис. 1).
Рис. 1. Пациентка К., 21 год. Диагноз: «Врожденный левосторонний грудопоясничный кифосколиоз». Операция: резекция полупозвонка Т12–L1, дорсальная коррекция деформации и позвоночно-тазовая фиксация методом S2AIS: а — рентгенограмма до операции; b — компьютерно-томографическая реконструкция после операции
Fig. 1. Patient K., 21 years old. Diagnosis: Congenital left-sided thoracolumbar kyphoscoliosis. Operation: resection of the T12-L1 hemivertebra, dorsal deformity correction and spinopelvic fixation using the S2AIS method: a — radiographs before surgery; b — CT reconstruction after surgery
Позвоночно-тазовая фиксация индивидуальными опорными тазовыми пластинами
Восьми пациентам производили позвоночно-тазовую фиксацию индивидуальными опорными тазовыми пластинами. Индивидуальные опорные фиксирующие пластины были спроектированы и выполнены на основании компьютерных и объемных моделей по данным мультиспиральной компьютерной томографии. Все имплантаты были изготовлены на предприятии «Конмет» (Россия), материал — титан Ti-6Al-4V ELI. По стереолитографическим моделям были спроектированы и изготовлены индивидуальные импланты для выполнения позвоночно-тазовой фиксации. Данные импланты имеют форму протяженных пластин, изготовленных таким образом, что внутренние контактные поверхности плотно прилегают к гребню подвздошной кости и части наружной и внутренней поверхностей подвздошной кости. Точное анатомическое соответствие имплантатов и подвздошной кости позволяет осуществить стабильную опорную фиксацию позвоночника посредством соединения стандартно установленной на нем металлоконструкции с опорными тазовыми пластинами (рис. 2).
Рис. 2. Пациент О., 9 лет. Нейрофиброматоз. Деформация пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза: а — рентгенограмма и компьютерно-томографическая реконструкция до операции; b — компьютерная модель, проектирование индивидуального импланта; c — стериолитографическая модель с установленной кастомизированной конструкцией; d — рентгенограмма и компьютерно-томографическая реконструкция после выполнения позвоночно-тазовой фиксации индивидуальным имплантатом
Fig. 2. Patient O., 9 years old. Neurofibromatosis. Deformation of the lumbosacral spine and pelvis: a — X-ray and CT reconstruction before surgery; b — computer model, design of an individual implant; c — a sterolithographic model with an installed custom design; d — X-ray and CT-reconstruction after performing spinopelvic fixation with an individual implant
Таблица 2. Распределение пациентов по этиологии протяженных деформаций и методу выполнения позвоночно-тазовой фиксации
Table 2. Distribution of patients according to the etiology of extended deformities and the method of performing spinopelvic fixation.
Вид деформации позвоночника
Кастомизированные импланты для позвоночно-тазовой фиксации
Нейромышечные деформации, нейрофиброматоз
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проводился анализ результатов позвоночно-тазовой фиксации с установкой винтов по методу S2AIS и применением индивидуальных фиксаторов. Анализ коррекции деформаций, послеоперационных особенностей у пациентов с опухолевыми процессами, осложнения, связанные с развитием проксимальной кифотической деформации выше уровня фиксации (PJK) и т.п. не являлся целью данной работы и не приводится в статье.
Отдаленный период наблюдения за пациентами составил в среднем 23,5 мес. (от 6 до 48 мес.).
Результаты применения позвоночно-тазовой фиксации методом S2AIS
Во всех случаях во время выполнения операции не было никаких технических сложностей с установкой стержня на головки винтов и соединения таким образом всех установленных в позвонках винтов с винтами в подвздошных костях. Не отмечено также никаких затруднений с закрытием послеоперационной раны. Раны у всех пациентов зажили первичным натяжением. Ни в раннем послеоперационном периоде, ни в отдаленном не было отмечено подкожного выступания головок подвздошных винтов и связанных с этим развития подкожных сером и других потенциально возможных проблем.
Жалоб и других клинических проявлений со стороны подвздошно-крестцовых сочленений не наблюдалось ни в одном случае. Отсутствие осложнений, потребовавших повторного оперативного лечения или повлиявших на результат лечения, и стабильная фиксация в отдаленном периоде наблюдения отмечена в 52 случаях (78,7 %). В 6 случаях по данным послеоперационной компьютерной томографии (КТ) выявлена мальпозиция винтов с перфорированием наружной кортикальной стенки подвздошной кости в 4 случаях, и в 2 случаях — винт выходил через медиальную кортикальную часть подвздошной кости (рис. 3). Во всех случаях за пределы костной ткани выходила дистальная часть винта, не превышающая одну треть от общей длины винта. В 2 случаях из вышеуказанных мальпозиций у пациентов с крайне тяжелым нейрогенным сколиозом на фоне ДЦП установка винтов была связана с техническими сложностями, в связи с гиперлордозом, сопровождающимся антеверсией таза на фоне двухсторонних разгибательных контрактур бедер. Контрольное КТ-исследование выявило у обоих пациентов выход винтов за наружные кортикальные пластины подвздошных костей. Клинически при этом никаких негативных проявлений не отмечено, реопераций не потребовалось.
Рис. 3. Односторонняя мальпозиция винта в подвздошной кости по данным компьютерной томогрфии с пенетрацией внутренней стенки, не повлиявшая на клинический результат операции и не потребовавшая повторной операции
Fig. 3. Unilateral malposition of the screw in the ilium according to CT with penetration of the inner wall, which did not affect the clinical outcome of the operation and did not require reoperation
Таблица 3. Осложнения позвоночно-тазовой фиксации, выполненной по методу S2AIS, потребовавшие повторных ревизионных операций
Table 3. Complications of spinopelvic fixation performed using the S2AIS method, requiring repeated revision operations
Виды осложнений в группе S2AIS
Перелом стержня металлоконструкции
Перелом тазовых винтов
В одном случае провели повторную операцию пациентке, оперированной по поводу врожденной сколиотической деформации. На вторые сутки после вертикализации появились жалобы на боли в ягодице, по данным КТ имела место перфорация медиальной стенки подвздошной кости винтом и на этой же стороне медиальное положение винта в позвонке S1. Было принято решение о ревизионной операции: перепроведены оба винта. Но по нашему мнению, клиническое проявление было обусловлено вероятнее всего мальпозицией винта в позвонке S1.
Таким образом, общая частота мальпозиций из всего установленного количества винтов составила 4,3 %, но повлиял на исход лечения и потребовал реоперации только один случай, что составляет 0,7 %.
Количество и характер осложнений, повлиявших на исход лечения и потребовавших повторных операций, отображено в табл. 3.
Наибольшее число осложнений — перелом стержня металлоконструкции на уровне L5-S1 (15,2 %) (рис. 4), перелом винтов в подвздошных костях (5 %) и нестабильность фиксации с резорбцией костной ткани вокруг винтов в позвонке S1 и в подвздошных костях (3 %).
Рис. 4. Пациентка 55 лет. Идиопатический сколиоз: а — удовлетворительное положение винтов в подвздошных костях по данным компьютерной томографии с незначительной односторонней пенетрацией наружной стенки; b — перелом стержней металлоконструкции на уровне L5-S1 через год после операции, что потребовало повторного оперативного вмешательства
Fig. 4. Patient 55 years old, idiopathic scoliosis: a — satisfactory position of screws in the ilium according to CT with insignificant unilateral penetration of the outer wall; b — fracture of the metal rods at the L5-S1 level one year after the operation, which required repeated surgery
У пациентов, которым выполняли межтеловой спондилодез L5-S1, перелома металлоконструкции не отмечалось. Всем пациентам с переломом стержней металлоконструкции проводили ревизионные операции с выполнением межтелового спондилодеза L5-S1.
У 5 пациентов с переломами таза и крестца применение позвоночно-тазовой фиксации с подвздошными винтами позволило произвести репозицию перелома и стабильную фиксацию тазового кольца. В одном случае у пациентки с тяжелым полифокальным повреждением тазового кольца послеоперационное течение осложнилось нагноением раны и вторичным заживлением, впоследствии из-за формирования свища через 3 мес. металлоконструкцию пришлось удалить. Во всех остальных случаях металлоконструкции не удаляли.
Результаты позвоночно-тазовой фиксации с использованием кастомизированных имплантов
При применении фиксации индивидуальными опорными пластинами у 5 пациентов достигнута стабильная позвоночно-тазовая фиксация в отдаленном периоде. В 1 случае произошло смещение стержня из узла фиксации к опорной пластине, что объяснялось технической погрешностью установки с использованием короткого стержня. Фиксация опор к тазу при этом была стабильна, проведена ревизионная операция с дополнительной винтовой фиксацией поясничного отдела и заменой стержня. В 3 случаях конструкции пришлось удалить — в 2 случаях из-за развития нестабильности фиксации и инфекционного осложнения, в 1 случае имелась сложность с закрытием послеоперационной раны, что было обусловлено выраженными рубцовыми изменениями после ранее проведенных неоднократных операций в связи с менингомиелоцеле. В 11 случаях на этапе предоперационного планирования при помощи компьютерной реконструкции, включающей помимо костных структур также и кожные покровы, вид фиксатора был изменен для наилучшего укрытия.
ОБСУЖДЕНИЕ
Позвоночно-тазовая фиксация приобретает все большую актуальность в хирургической вертебрологии. Если ранее основными показаниями были деформации, сопровождающиеся перекосом таза, такие как нейромышечные сколиозы, то с расширением оперативной активности, ростом числа выполнения остеотомий позвоночника, коррекции сагиттального баланса туловища вопрос о выполнении позвоночно-тазовой фиксации приобрел особое значение. Одним из стандартов выполнения позвоночно-тазовой фиксации считалась установка подвздошных винтов, что в свою очередь явилось логическим продолжением и развитием методики Galveston.
Однако применение подвздошных винтов связано с рядом немаловажных недостатков: необходимость широкого скелетирования, что повышает травматичность операции; удаление от оси позвоночника и оси основной фиксирующей системы требует применения дополнительных соединяющих узлов (коннекторов, пластин); малое покрытие мягкими тканями области установки винтов, что в свою очередь обусловливает их подкожное выступание, связанный с этим дискомфорт и повышенный риск развития сером и инфицирования. Все это побудило к разработке нового способа установки винтов в подвздошные кости — через позвонок S2 и крылья крестца — получившего название «S2 Alar Iliac Screws», или сокращенно «методика S2AIS». J.R. O’Brien и соавт. в 2009 г. опубликовали первые результаты по данной методике, полученные на основании анатомического исследования с использованием кадаверных блоков [12].
K.M. Kebaish опубликовал результаты лечения 52 взрослых пациентов с деформациями позвоночника, средний срок наблюдения 2,5 года [13, 14]. Осложнения, связанные с установкой винтов, наблюдались в 3 случаях (2 перелома винтов, 1 мальпозиция), cпондилодез L4-S1 отмечен в 92 % случаев.
P.D. Sponseller и соавт. [15] сравнили результаты лечения детей и подростков с нейрогенным сколиозом с использованием методики S2AI-винтов и традиционно установленных подвздошных винтов. По данным КТ 18 пациентов с S2AI-винтами ни в одном случае не было внутритазовой протрузии винтов, в 1 случае винт выходил кнаружи на 5 мм. В группе S2AI-винтов не было ни одного случая глубокой инфекции, подкожного выстояния имплантов, отсроченных кожных трофических изменений над имплантами и миграции винтов. В группе пациентов с традиционными подвздошными винтами в 3 случаях имела место глубокая раневая инфекция (p = 0,09), 3 случая подкожного выступания имплантатов с локальными кожными проявлениями. Таким образом, авторы отмечают лучшую коррекцию перекоса таза и меньшее число осложнений при использовании методики S2AI.
A. Jain и соавт. [16] сообщили, что из 80 детей, которым выполнялась крестцово-подвздошная фиксация техникой S2AI, только в 3 случаях (3,8 %) потребовались ревизионные операции. В их исследовании техники фиксации S2AI при деформациях позвоночника у детей применение винтов диаметром менее 8 мм увеличивало риск их поломки.