Медиальный эпикондилит локтевого сустава что это за заболевание
Эпикондилит локтевого сустава
В этой статье будет описано такое состояние, как эпикондилит локтевого сустава, симптомы и лечение данной патологии.
Итак, это наиболее частая болезнь, связанная с перегрузкой мышц предплечья, которую часто еще называют “локоть теннисиста”. Однако многократно повторяющееся разгибание кисти происходит не только у игроков в теннис, но и у обычных людей. Большинство пациентов с так называемым “теннисным локтем” ни разу в жизни не держали в руках ракетку.
Содержание
Что происходит внутри при латеральном эпикондилите?
Несмотря на то что в названии мы видим окончание “-ит”, которое отсылает нас к воспалению, в действительности при микроскопии поврежденных сухожилий признаков воспалительной реакции найдено не было. Выявляются скорее явления перерождения ровных и гладких волокон сухожилий в бесформенную коллагеновую массу.
Дело в том, что проксимальная часть волокон сухожилий имеет очень слабое кровоснабжение, особенно в месте прикрепления к кости. Основным механизмом повреждения считается микротравмирование, которое в условиях недостаточного поступления кислорода приводит к дегенеративным изменениям структуры сухожилий. Чаще всего эти изменения находят в сухожилье короткого лучевого разгибателя 1-2 см дистальнее места прикрепления к наружному надмыщелку плечевой кости. Поскольку локализация болей при этом находится в области локтя, то состояние называют: “латеральный эпикондилит”, хотя движения и нагрузка на сам локоть, как правило, безболезненны.
У кого может быть наружный или внутренний эпикондилит локтевого сустава?
По статистике мужчины страдают от болей в локте не реже, чем женщины.
Чаще это люди среднего возраста от 35 до 54 лет.
Далеко не все связывают начало симптомов с необычно или чрезмерной нагрузкой. Бывает, что эпикондилит начинается сам по себе без какой-либо явной причины. Правда в том, что мы на самом деле не знаем, почему появляется эта патология.
Помимо латерального (он же наружный), есть еще и медиальный (он же внутренний) эпикондилит локтевого сустава. Он встречается в 10-20% (по данным разных авторов) случаев от всех эпикондилитов. Разница лишь в том, что боль появляется не с наружней, а с внутренней стороны локтевого сустава, поскольку задействованы в этом процессе на разгибатели, а сгибатели запястья.
Медиальный эпикондилит локтевого сустава еще называют “локоть гольфиста”, но игроков в гольф в наших широтах встретишь еще реже, чем теннисистов.
Диагностика эпикондилита
В большинстве случаев достаточно расспроса и осмотра.
Как правило, внешний вид руки не меняется, за редким исключением можно заметить небольшой отек или изменение цвета кожи (это уже скорее от повторяющихся инъекций с глюкокортикоидами).
Самый характерный симптом эпикондилита — это болезненность в области выступающего надмыщелка плечевой кости — это такие косточки по бокам от локтевого сустава, снаружи и с внутренней стороны.
Боль усиливается при нагрузке на руку. Для латерального эпикондилита локтевого сустава — это разгибание в запястье, для медиального — сгибание. Также болезненными будут рукопожатие, перенос тяжелых предметов (чайник, кастрюля), все движения, которые требуют крепкого хвата. Например, подтягивания или жимы штанги бывают болезненны, тогда как отжимания не вызывают никаких болезненных ощущений. Это оттого, что задействованные мышцы работают именно на запястье, а не в локте.
Объем движений может быть болезненным в крайних положениях, особенно это замечается при сильно выраженных симптомах.
При возникновении сомнений врач может назначить дополнительные исследования: рентген, МРТ, КТ, электронейромиографию.
Лечение эпикондилита локтевого сустава
В 1999 году вышла интереснейшая публикация Lateral tennis elbow: «Is there any science out there?». Перевести ее можно так: “Латеральный теннисный локоть: “ Там вообще есть какая-то наука?” Автор заключает, что, несмотря на огромное количество предложенных методов, у нас нет единого протокола или одного проверенного на 100% уверенного способа лечения.
Так попробуем же разобраться, как лечить эпикондилит локтевого сустава.
Если вы хотите обсудить свой случай, приходите на консультацию или пишите на почту email@handclinic.pro.
Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 30000 рублей
Эпикондилит локтевого сустава – это дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий в области их прикрепления к наружному и внутреннему мыщелкам плечевой кости. Причиной развития является перегрузка мышц предплечья и кисти. Заболевание проявляется болями в области локтевого сустава, усиливающимися при движениях кисти и пальцев. Диагноз выставляется на основании истории болезни, жалоб и данных осмотра. Инструментальные исследования малоинформативны и применяются только для исключения других заболеваний. Лечение консервативное: физиотерапия, ЛФК, блокады.
МКБ-10
Общие сведения
Эпикондилит локтевого сустава – воспаление сухожилий в зоне их прикрепления к мыщелкам плечевой кости. Латеральный эпикондилит широко распространен и встречается гораздо чаще медиального. По мнению травматологов, точное количество больных эпикондилитом остается неизвестным, так как многие люди со стертыми формами заболевания не обращаются за медицинской помощью. Болезнь обычно возникает после 40 лет, мужчины страдают чаще женщин, что связано с более высокими профессиональными физическими нагрузками.
В переводной литературе латеральный эпикондилит часто встречается под названием «локоть теннисиста», а внутренний – под названием «локоть гольфиста». Эти названия постепенно «приживаются» и в отечественных статьях, однако в России из-за недостаточно широкой распространенности гольфа и большого тенниса эпикондилит локтевого сустава у большинства пациентов возникает не из-за спортивных, а из-за профессиональных перегрузок.
Причины
Зарубежные специалисты в сфере травматологии и ортопедии в числе ведущих причин развития эпикондилита называют спортивные перегрузки. Эпикондилит возникает вследствие повторяющихся движений в дистальных отделах конечности. Из-за постоянных перегрузок в области прикрепления сухожилия к кости появляются микроразрывы, развивается воспаление. Обычно поражается ведущая конечность.
Определенное значение имеют предшествующие травмы и врожденная недостаточность соединительной ткани (ВНСТ). У людей, страдающих гипермобильным суставным синдромом, плоскостопием и сколиозом (эти заболевания нередко являются проявлением ВНСТ) эпикондилит развивается чаще и протекает тяжелее.
Данное заболевание часто выявляется у работников строительной отрасли (каменщиков, маляров, штукатуров) и людей, занятых в сельском хозяйстве. Патология может наблюдаться и у спортсменов, наряду с теннисистами и гольфистами эпикондилитом нередко страдают боксеры, борцы, штангисты, гиревики. У некоторых пациентов в качестве провоцирующего фактора выступают непривычные бытовые действия (например, попытка своими силами сделать ремонт в квартире или построить дачу).
Симптомы эпикондилита
Первые симптомы могут появиться как на фоне повышенной нагрузки, так и на фоне привычной физической активности. При латеральном эпикондилите человека беспокоит боль по наружной поверхности сустава, иногда отдающая в предплечье. Болевой синдром резко усиливается при попытке разогнуть пальцы и развернуть руку ладонью кверху. При медиальном эпикондилите боль локализуется по внутренней поверхности сустава. Пациент отмечает усиление болевого синдрома при попытке согнуть кисть.
В некоторых случаях боли становятся настолько интенсивными, что больные испытывают выраженные затруднения при выполнении элементарных бытовых действий: одевании, попытке открыть кран в ванной, воспользоваться ложкой либо взять кружку со стола. В покое болевой синдром, как правило, исчезает. При пальпации выявляется болезненность в зоне поражения. При этом боль всегда появляется только по внутренней или только по наружной поверхности локтя.
Диагностика
Для уточнения диагноза выполняют специальные функциональные пробы с сопротивлением. При медиальном эпикондилите боль резко усиливается, когда врач-травматолог создает препятствие активному сгибанию кисти. При латеральном эпикондилите отмечается усиление боли при противодействии активному разгибанию кисти. Несмотря на то, что пациент совершает движения кистью, боль локализуется в области локтевого сустава. Если в анамнезе есть указания на однократную или постоянную перегрузку мышц кисти при совершении однообразных движений, это становится весомым аргументом в пользу эпикондилита локтевого сустава.
Дополнительные исследования при данной патологии малоинформативны и назначаются для исключения других заболеваний. Если в анамнезе имеется острая травма, для исключения перелома внутреннего или наружного надмыщелка проводят рентгенографию локтевого сустава. При свежих эпикондилитах рентгенографическая картина без изменений. При застарелых процессах иногда выявляется кистозная перестройка поверхностных отделов кости, разрыхление кортикального слоя и частичная оссификация сухожилий.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика с ревматическим и неревматическим воспалением несложна. При артрите боли усиливаются во время движений в локтевом суставе, при эпикондилите такие движения безболезненны. При артрите в локтевом суставе нередко образуются сгибательные контрактуры, при эпикондилите движения свободные, в полном объеме. Для артрита характерна болезненность при пальпации на уровне суставной щели, для эпикондилита – болезненность при ощупывании мыщелка. Чтобы окончательно исключить воспалительный процесс в суставе, определяют острофазовые показатели крови: С-реактивный белок, ревматоидный фактор, иммуноглобулины, церулоплазмин.
Эпикондилит локтевого сустава также дифференцируют с ущемлением локтевого нерва (синдромом кубитального канала) и ущемлением срединного нерва (синдромом круглого пронатора). Отличительной особенностью этих заболеваний являются гипестезия или гиперестезия и расстройства движений в зонах иннервации. При затруднениях в процессе дифференцировки эпикондилита с артритом и сдавлением нервов больных направляют на консультации к неврологу и ревматологу.
Лечение эпикондилита локтевого сустава
Охранительный режим
Лечебная тактика зависит от давности заболевания, яркости клинической симптоматики и причин перегрузки сухожилий. При свежих эпикондилитах с нерезко выраженным болевым синдромом иногда достаточно назначить охранительный режим, при котором исключаются определенные движения конечности. Если эпикондилит возник вследствие профессиональной перегрузки, пациенту выписывают больничный лист. Если причиной развития болезни стали занятия спортом – рекомендуют временно прекратить тренировки. После исчезновения болей нагрузки постепенно увеличивают.
Для предупреждения рецидива необходимо установить, что стало причиной перегрузки мышц. Больным советуют обратить внимание на технику выполнения стереотипных движений, использовать другие инструменты, регулярно делать паузы во время работы, пересмотреть режим тренировок и т. д. Иногда перечисленных мер оказывается достаточно для устранения симптомов болезни и предупреждения рецидивов. При неэффективности данного метода, а также при интенсивном болевом синдроме и затяжном течении эпикондилита необходимо более активное лечение.
Медикаментозная терапия
Руке обеспечивают полный покой, накладывая лонгету и подвешивая конечность на косыночную повязку. После уменьшения болей гипс снимают, пациентам рекомендуют применять НПВС местного действия. НПВС в таблетках обычно не назначают, поскольку риск от возникновения побочных эффектов (раздражения стенки желудка) превышает потенциальные возможности противовоспалительной терапии.
При упорных резких болях проводят блокады пораженной зоны растворами глюкокортикостероидов. Оптимальным вариантом при эпикондилите являются блокады с бетаметазоном, поскольку данный препарат не вызывает усиления боли сразу после блокады и не провоцирует дегенеративные изменения тканей в месте введения. Бетаметазон можно заменить метилпреднизолоном или гидрокортизоном, однако в этом случае пациента необходимо предупредить, что в первые сутки после блокады боль усилится, и только потом наступит облегчение.
Использование триамцинолона при эпикондилите противопоказано, так как это лекарственное средство при подкожном введении может стать причиной нарушения пигментации кожи и образования спаек между кожей и подлежащими тканями (в данном случае – поверхностью мыщелка плечевой кости).
Прогноз и профилактика
Прогноз при эпикондилите локтевого сустава благоприятный. Покой и использование НПВС местного действия позволяют полностью устранить болевой синдром за 2-3 нед. При введении глюкокортикостероидных препаратов боли исчезают в течение 2-3 суток. В отдельных случаях наблюдается упорное течение с частыми обострениями и низкой эффективностью терапии. Обычно причиной является врожденная недостаточность соединительной ткани. У таких больных выявляется гипермобильность суставов, а эпикондилит часто носит двухсторонний характер. Оптимальным вариантом в подобных случаях становится постоянный щадящий режим и индивидуальный подбор переносимых нагрузок (возможно – со сменой специальности или отказом от занятий спортом).
Эпикондилит: чего следует остерегаться
Содержание
Наверняка, каждый из нас хоть раз в жизни сталкивался со «странной» болью в предплечьях после длительной и монотонной работы руками на даче или дома, либо после каждодневного ношения на одной руке тяжелого портфеля своего младшего школьника в школу и обратно. Причем эти болевые ощущения часто сочетались с еще одной неприятностью – непонятной слабостью в руке, не дающей возможности иногда даже поднести ко рту чашечку кофе или чая. Если все это Вам хорошо знакомо, скорей всего, Вы столкнулись с проявлением эпикондилита. Что означает – у Вас есть серьезные предпосылки для посещения доктора, которое не стоит откладывать!
Что такое эпикондилит
Эпикондилит – это воспалительное (с последующей склонностью к тканевой дегенерации) поражение околосуставных тканей (состоящих из костей, надкостницы и сухожилий), начинающееся с места, в котором мышечные сухожилия предплечья прикрепляются к плечевой кости. Происходит это после длительного мышечного перенапряжения предплечья (часто в совокупности с сильной нагрузкой на них), вследствие чего околосуставные ткани постоянно травмируются (образуются микронадрывы), воспаляются и со временем рубцуются.
Дополнительно может произойти поражение шиловидного отростка лучевой кости, из-за чего страдают сухожилия мышц-сгибателей и разгибателей большого пальца руки. Возникает эпикондилит, как правило, на руке, являющейся для человека рабочей (на правой – для правшей и на левой – для левшей).
Провоцирующими эпикондилит факторами могут выступать:
Наиболее подвержены недугу представители профессий, предполагающих частые и длительные монотонные (обычно в «режиме» вверх-вниз) движения локтем (строители, маляры, массажисты, скрипачи, пианисты, профессиональные теннисисты и игроки в гольф). Рискуют получить эпикондилит и те, кто слишком фанатично форсирует проведение хозяйственных работ на своем дачном участке. По статистике, недуг чаще наблюдается у мужчин в возрастной группе 40-60 (иногда – от 30) лет.
Каковы разновидности эпикондилита
Исходя из локализации очага воспаления, эпикондилит обычно разделяют на:
Исходя из наличия провоцирующих заболевание факторов, эпикондилит обычно классифицируют на:
Какие симптомы сопровождают эпикондилит
Для острой стадии заболевания часто характерна следующая симптоматика:
Хроническое течение недуга обычно характеризуется чередованием достаточно продолжительных (от 3 до 6 месяцев) ремиссий и рецидивов заболевания.
В чем опасность эпикондилита
>Эпикондилит не опасен для жизни. Однако нечеткая иногда симптоматика дает повод больным не торопиться в клинику для обследования, что в итоге ведет к развитию хронической формы недуга, для лечения которой может потребоваться не только более длительный срок (включая эффективную реабилитацию), но и хирургическое вмешательство.
Диагностика эпикондилита
При диагностировании эпикондилита необходимо точно дифференцировать это заболевание с другими, имеющими практически схожую симптоматику. Поэтому доктор для постановки окончательного диагноза может руководствоваться данными, полученными при:
Лечение эпикондилита
Эффективная терапия эпикондилита, как правило, включает в себя целый комплекс мероприятий, заключающихся в:
Лечение эпикондилита начинают с обеспечения больному предплечью (включая локтевой сустав) полной иммобилизации (с помощью гипса, лонгеты или эластичных бинтов) сроком на неделю. Далее доктор может назначить:
При отсутствии положительной динамики после 4 месяцев применения консервативной терапии доктор может рекомендовать больному хирургическое лечение. Оно заключается в иссечении пораженных сухожилий, которые прикрепляются к плечевой кости.
Профилактика эпикондилита
Профилактические меры по предупреждению эпикондилита направлены также и на борьбу с рецидивами заболевания. Обычно они заключаются в:
Вы стали испытывать дискомфорт в предплечье, доставляющий Вам определенные неудобства в привычной жизни? Опытные специалисты медицинского центра «Шифа» всегда рады помочь Вам установить истинную причину Вашего недуга и вернуть Вам радость жизни без боли!
Медиальный эпикондилит – это воспалительный процесс в области прикрепления мышц к внутреннему надмыщелку плечевой кости. Развивается вследствие перенагрузки мышц пронаторов и сгибателей кисти. Начало постепенное. Сопровождается неприятными ощущениями или болью по внутренней поверхности локтевого сустава с иррадиацией в предплечье. Боль усиливается при нагрузке. Сила мышц сохранена или незначительно снижена. В 50% в процесс вовлекается локтевой нерв. Диагноз выставляется на основании анамнеза и характерных симптомов. Для исключения других патологических процессов назначается рентгенография, УЗИ, МРТ. Лечение обычно консервативное: ограничение нагрузки, холод, ЛФК и физиопроцедуры. При неэффективности показана операция.
МКБ-10
Общие сведения
Медиальный эпикондилит – воспаление в области внутреннего надмыщелка плеча, в месте прикрепления мышц сгибателей и пронаторов кисти. В практической травматологии и ортопедии отмечено, что медиальный эпикондилит возникает реже латерального эпикондилита. Развитие болезни обусловлено спортивными нагрузками или профессиональными обязанностями, предусматривающими выполнение многократных сгибательных или вращательных движений кистью. Чаще болеют мужчины в возрасте 30-50 лет. Обычно страдает доминирующая конечность (у правшей – правая рука, у левшей – левая). Лечение медиального эпикондилита осуществляют травматологи-ортопеды.
Причины
Возникновение медиального эпикондилита, как правило, обусловлено характерными спортивными нагрузками. Болезнь может выявляться у игроков в гольф, бейсболистов, пловцов, фехтовальщиков, людей, занимающихся армрестлингом, и спортсменов, часто выполняющих метательные движения. Иногда причиной медиального эпикондилита становится выполнение профессиональных обязанностей. Обычно заболевание развивается у людей, которые занимаются тяжелым физическим трудом: грузчиков, лесорубов, строителей, столяров и т. д.
Патанатомия
Медиальный надмыщелок – небольшой бугорок в нижней части плечевой кости. Располагается по внутренней поверхности локтевого сустава, является местом прикрепления сухожилий мышц, участвующих в сгибании и пронации кисти. При многократно повторяющихся движениях из-за перегрузки в ткани сухожилия образуются микроразрывы, возникает воспаление. Со временем в области прикрепления сухожилий развиваются дистрофические изменения. Полноценная сухожильная ткань, способная выдерживать высокие нагрузки, замещается менее прочной рубцовой.
Симптомы медиального эпикондилита
Пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт или боль по внутренней поверхности локтя. Боли усиливаются во время движений, иррадиируют в дистальные отделы конечности. В анамнезе выявляются регулярные повышенные нагрузки на предплечье и кисть. При пальпации определяется болезненность по передней поверхности внутреннего надмыщелка, а также в проекции мышц пронаторов и сгибателей кисти. Движения в полном объеме. Иногда наблюдается нерезкая атрофия и снижение силы мышц.
Диагностика
Диагноз медиальный эпикондилит устанавливается на основании клинических признаков и характерного анамнеза. Для исключения костно-суставной патологии проводится рентгенография локтевого сустава в двух проекциях. Дифференциальная диагностика осуществляется с повреждением связок (разрывом или растяжением локтевой коллатеральной связки), медиальной нестабильностью локтевого сустава, шейной радикулопатией и синдромом кубитального канала. Для оценки состояния сухожильно-связочного аппарата назначается МРТ локтевого сустава, для уточнения состояния мышц – электромиография, для исключения нарушений со стороны нервной системы – консультация невролога и детальное неврологическое исследование.
Лечение медиального эпикондилита
Показанием к оперативному лечению при медиальном эпикондилите является неэффективность консервативной терапии при длительности заболевания 6-12 месяцев. Хирургическое вмешательство предусматривает удаление патологически измененных участков с последующим подшиванием сухожилий к месту прикрепления. В ряде случаев для улучшения кровоснабжения выполняют туннелизацию медиального надмыщелка. При необходимости проводят ревизию локтевого нерва. В послеоперационном периоде осуществляют кратковременную иммобилизацию, после чего приступают к проведению реабилитационных мероприятий. Пронацию предплечья и сгибание запястья с преодолением сопротивления разрешают через 6 недель.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный. Около 90% пациентов возвращаются к спорту и выполнению профессиональных обязанностей. В остальных случаях возможно некоторое ослабление силы мышц, не влияющее на способность к осуществлению обычных повседневных действий. При консервативной терапии возобновление привычных нагрузок разрешают после полной ликвидации болевого синдрома, при хирургическом лечении – через четыре месяца после операции. Профилактика заключается в исключении чрезмерных нагрузок на локтевой сустав.
Хирург поликлиники. Эпикондилит
Амбулаторно-поликлиническая практика предполагает необходимость обладать большим объемом знаний. Порой кажется, что здесь информационный багаж в разы больше коллег из стационара. Это не ущемление стационарных врачей, скорее констатация факта, вытекающего из нескольких ключевых положений:
В связи с этим тот же хирург поликлинического звена должен разбираться, как в нозологиях своего уровня, так и в заболеваниях «стационарных». Так как у большинства ординаторов и специалистов, которые обучались по специальности «Общая хирургия», нет подобных знаний, решили рассказать о том, с чем сталкиваются поликлинические хирурги и как они справляются.
Первой достаточно частой нозологией амбулаторного хирургического профиля, о которой мы сегодня поговорим, является эпикондилит. Что это такое и как с этим справляться — читайте дальше.
Эпикондилит
Эпикондилит — это тип заболевания опорно-двигательного аппарата, при котором воспаляется надмыщелок плечевой кости. Учитывая, что надмыщелков два, собственно сам эпикондилит подразделяется на:
Исходя из классификации выше, разберем оба этих варианта.
Медиальный эпикондилит
Медиальный эпикондилит относится к хроническому тендинозу сгибателей и пронаторов запястья, которые прикрепляются к медиальному надмыщелку. Медиальный эпикондилит чаще всего возникает из-за повторяющихся пронации предплечья или сгибания запястья.
Хотя это называется эпикондилитом, более подходящим описанием, особенно в хронических условиях, будет эпикондилез или эпикондилалгия. Современная литература показывает, что основным процессом, по-видимому, является дегенерация и образование грануляционной ткани, которое упоминается как ангиофибробластная гиперплазия или тендиноз без окончательного воспалительного процесса. Однако следует отметить, что нет четких доказательств того, что на ранних стадиях заболевания нет воспалительного компонента.
Медиальный эпикондилит в первую очередь вызван повторяющимся напряжением, связанным с частыми захватами с нагрузкой, пронацией предплечья и/или сгибанием запястья. В спортивном мире его можно увидеть у спортсменов-метателей (бейсбольных питчеров, метателей копья), игроков в гольф, теннисистов, боулеров, скалолазов, лучников и тяжелоатлетов, однако чаще всего это происходит у гольфистов. Интенсивные вальгусные силы во время поздних фаз взвода и ускорения броска или поздних фаз удара в гольф непосредственно перед и во время контакта с мячом или землей способствуют распространению явления медиального эпикондилита среди спортсменов.
Хотя заболевание часто ассоциируется со спортсменами, оно также распространено среди населения в целом: обычно наблюдается у плотников, коммунальных рабочих, мясников и работников предприятий общественного питания. Медиальный эпикондилит часто вызывается плохой механикой тела, неправильной техникой и/или неадекватным оборудованием или инструментами.
Факторы риска развития медиального эпикондилита включают курение, диабет, ожирение и задачи, требующие повторяющегося сгибания запястья или пронации предплечья в течение как минимум двух часов в день.
Пациенты при медиальном эпикондилите обычно жалуются на боль в медиальном отделе локтя, которая усиливается от действий, в частности от захвата, метания и сгибания/пронации предплечья. После придания покоя конечности симптомы обычно проходят. Боль чаще всего развивается постепенно, но может быть острой в начале из-за травмы. Иногда пациенты испытывают иррадиирующую боль в предплечье или запястье. Пациенты могут жаловаться на усиление боли после утреннего пробуждения и нередко указывают на сопутствующее онемение в области локтевого нерва из-за его анатомического расположения кзади от медиального надмыщелка внутри локтевого канала.
В зависимости от остроты появления боли при осмотре локтя могут быть признаки отека или эритемы, хотя в большинстве хронических случаев медиального эпикондилита видимые признаки при осмотре ограничены. Болезненность при пальпации обычно наиболее заметна на расстоянии 5–10 мм от медиального надмыщелка в месте прикрепления сгибателя-пронатора. Боль обычно усиливается при сгибании и пронации запястья с сопротивлением, при этом пронация запястья с сопротивлением является наиболее характерным симптомом при обследовании.
Учитывая достаточно характерную симптоматику, диагноз может быть установлен клинически на основании анамнеза и физикального обследования, поэтому дальнейшее диагностическое обследование не всегда необходимо. Однако в условиях, когда клиническая картина не является однозначной, визуализация может помочь подтвердить предполагаемый диагноз медиального эпикондилита, а также исключить альтернативную этиологию.
На простых рентгенограммах можно увидеть кальцификацию сухожилий сгибателей-пронаторов или тракционные остеофиты. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно считается золотым стандартом диагностики медиального эпикондилита. Результаты МРТ, характерные для медиального эпикондилита, — утолщенное влагалище сухожилия общего сгибателя с повышенной интенсивностью сигнала. МРТ также может помочь исключить другие внутрисуставные патологии или патологии мягких тканей.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет чувствительность и специфичность 95,2 и 92 %, соответственно, для диагностики медиального эпикондилита. Наиболее частыми находками при УЗИ являются очаговые гипоэхогенные изменения сухожилия общего сгибателя, утолщение сухожилия, частичные или полные разрывы, неоваскуляризация с использованием допплера и корковые нарушения в медиальном надмыщелке. Ультразвук также позволяет проводить исследования динамической визуализации, которые могут добавить дополнительные преимущества в отношении оценки подвывиха локтевого нерва и нестабильности локтевых коллатеральных связок при вальгусном стрессе.
У пациентов, обследование которых предполагает наличие локтевого неврита или нейропатии, электромиография и исследования нервной проводимости могут быть полезными дополнительными диагностическими инструментами.
Безоперационное лечение является основой лечения медиального эпикондилита.
Первоначальное облегчение боли достигается с помощью ограничения физических нагрузок и приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При использовании НПВС предпочтительны препараты местного действия, но если используются пероральные НПВС, следует использовать курс от 10 до 14 дней, чтобы ограничить возможные побочные эффекты/осложнения.
Некоторым пациентам помогает фиксация, которая выполняется с помощью противодействующего ортеза. Ночная повязка на запястье также может предотвратить стресс, вызванный положением во сне. Альтернативой традиционной фиксации является наложение кинезиологической ленты. Хотя исследования исходов при медиальном эпикондилите ограничены, было замечено преимущество использования кинезиологической ленты при латеральном эпикондилите.
Пациентам с медиальным эпикондилитом следует активно заниматься ЛФК. Первая цель — установить полный безболезненный диапазон движений. Затем следуют растяжка и прогрессивные изометрические упражнения. По мере того, как состояние пациента продолжает улучшаться, к программе добавляются упражнения с сопротивлением. Общая цель — увеличить мышечную силу, превышающую силу до травмы. Как только пациент может выполнять повторяющиеся упражнения без дискомфорта, он снова возвращается к занятиям спортом.
Было показано, что инъекции кортикостероидов помогают облегчить симптомы в краткосрочной перспективе (до шести недель после инъекции), но не было никакой разницы по сравнению с контролем в долгосрочной перспективе (через 3 и 12 месяцев после инъекции). Пролотерапия, инъекции богатой тромбоцитами плазмы (PRP), аутокрови и ботулотоксина также могут быть полезны при лечении эпикондилита. Однако большинство исследований было сосредоточено на лечении латерального эпикондилита, и необходимы дальнейшие исследования для определения общей эффективности.
NB! Следует проявлять осторожность при любой инъекции в случае медиального эпикондилита, учитывая близость целевого участка к локтевому и медиальному передне-плечевому кожным нервам. Рекомендуется по возможности использовать ультразвуковую навигацию при проведении процедуры.
Операция обычно не требуется. Однако, если в течение 6–12 месяцев не наблюдается пользы от вышеуказанного консервативного лечения, можно рассмотреть возможность хирургического лечения. Учитывая близость к локтевому нерву, предпочтительна открытая хирургическая техника. Оперативное лечение включает в себя санацию дегенерированного сухожилия, высвобождение сухожилия сгибателя на медиальном надмыщелке и кортикальное сверление надмыщелка для увеличения кровоснабжения. Если есть сопутствующая локтевая нейропатия, транспозиция также выполняется во время операции. После операции в первую неделю рекомендуют покой и наложение шин, чтобы уменьшить боль и отек. Терапию начинают через 7–10 дней после операции, чтобы увеличить объем пассивных движений. Через 3–4 недели после операции вводятся легкие изометрические упражнения. Программа прогрессивного укрепления обычно начинается от 6 до 12 недель. Примерно через 3–6 месяцев пациенты постепенно возвращаются к занятиям спортом.
Латеральный эпикондилит
Боковой эпикондилит или теннисный локоть — распространенное заболевание, которым по оценкам страдают от 1 до 3% взрослых [1]. Боковой эпикондилит — это заболевание, которое связано с чрезмерной перегрузкой сухожилий, соединенных с латеральным надмыщелком, и повторяющимися движениями. Принято считать, что диагноз латерального эпикондилита является клиническим, и большинство пациентов должны лечиться в рамках первичной медико-санитарной помощи с направлением к узким специалистам только в определенных обстоятельствах.
Как и при медиальном эпикондилите, большое значение в диагностике латерального эпикондилита играют клиническая картина и результаты объективного обследования.
Внешний вид области латерального надмыщелка обычно ничем не примечателен, пальпация латерального надмыщелка вызывает точечную болезненность. Активные и пассивные движения локтя, запястья и пальцев могут быть ничем не примечательными. Однако провокационные тесты, включая разгибание запястья с сопротивлением при полностью разогнутом локте и сопротивление разгибанию пальцев, приводят к болевым ощущениям. Может быть отмечено снижение силы захвата на пораженной стороне, но важно выполнить полное неврологическое обследование конечности, чтобы помочь дифференцировать эпикондилит от синдромов защемления нерва.
Существуют также специальные тесты для выявления латерального эпикондилита. Наиболее чувствительные и специфические из них: тест Милля (рис. 1) и тест Модсли (рис. 2).
Рисунок 1 | Тест Милля, а) в начальном положении; b) в конечном положении
Тест Милля: пациента, удерживающего запястье слегка вытянутым и согнутым в локте при преобразовании предплечья, просят выполнить супинационное движение, преодолевая сопротивление врача. При попытке преодолеть сопротивление появляется боль в области латерального надмыщелка.
Рисунок 2 | Тест Модсли
Тест Модсли: экзаменатор сопротивляется разгибанию третьего пальца руки, локоть пациента согнут на 90 °, а предплечье в положении пронации. При попытке преодолеть сопротивление появляется боль в области латерального надмыщелка.
Лечение латерального эпикондилита производится в поликлиническом звене, однако, в некоторых случаях может быть необходима консультация ортопеда (при появлении одного или нескольких из критериев ниже):
Относительно методов визуализации и инструментальной диагностики все идентично медиальному эпикондилиту, потому этот момент дублировать не будем.
Основные методы лечения латерального эпикондилита: покой, НПВС, инъекции кортикостероидов, физиотерапия и фиксация. Из них отдых и избегание деятельности, которая может вызвать обострение симптомов, часто являются методами лечения первой линии, несмотря на небольшое количество клинических доказательств их эффективности [2].
Показания для инъекций кортикостероидов ограничены. Рандомизированное контролируемое исследование Bisset et al (2006) пришло к выводу, что инъекции кортикостероидов не дают значительного преимущества по сравнению с отдыхом в течение 52-недельного периода [3]. Они также обнаружили, что у пациентов, получавших инъекции кортикостероидов, частота рецидивов была намного выше, чем у пациентов, получавших физиотерапию (72 против 8 %), хотя иногда это может быть полезно в краткосрочной перспективе.
Также было показано, что инъекции не имеют эффекта и даже задерживают выздоровление у некоторых пациентов [4], поэтому не рекомендуется использовать инъекции стероидов в качестве терапии первой линии в первичной медико-санитарной помощи. Физиотерапия и реабилитация являются основными методами лечения при хроническом боковом эпикондилите и превосходят консервативное лечение только через шесть недель. Хотя стандартного режима не существует, объем ЛФК и физиотерапии для пациента с эпикондилитом, скорее всего, будет включать упражнения на растяжку и укрепление, концентрическую и эксцентрическую тренировку мышц, ультразвуковую терапию; также эффективен и массаж.
Еще одним вариантом лечения бокового эпикондилита являются инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы. Собственная кровь пациента центрифугируется для извлечения плазмы, которая содержит факторы роста, способствующие заживлению, и эта извлеченная плазма затем повторно вводится в сухожилие пациента. На сегодняшний день исследования дали многообещающие результаты для плазмы, богатой тромбоцитами, но доказательства ограничены, и необходимо больше данных.
Подавляющее большинство пациентов с латеральным эпикондилитом можно лечить с помощью описанных выше вариантов. Однако, если симптомы сохраняются, несмотря на оптимальное лечение, выдается направление на хирургическое вмешательство (освобождение, восстановление или повторное прикрепление сухожилия, сверление надмыщелка) или альтернативные методы лечения, такие как экстракорпоральная ударно-волновая терапия, лазерная терапия, иглоукалывание или инъекции ботулотоксина.
Это лишь первая статья из цикла статей по поликлиническим нозологиям, потому ждите разбор других заболевания амбулаторного звена в ближайшее время.