Медикаментозное прерывание беременности или хирургическое что лучше
Медикаментозный или хирургический аборт?
Причины, чтобы выбрать хирургический аборт (традиционный или вакуумный)
Причины, чтобы выбрать медикаментозный аборт
Для дополнительной информации и часто задаваемых вопросов см. таблицы ниже.
Сравнительная характеристика методов прерывания беременности в первом триместре
Насколько это болезненно?
Какое обезболивание я получу?
Насколько обильным будет кровотечение?
Могу ли я пригласить сопровождающее лицо для поддержки?
Сравнение рисков и побочных эффектов
Ниже хочу остановиться на некоторых мифах вокруг медикаментозного аборта, которые я выделил много лет назад.
Миф первый: «при медикаментозном прерывании беременности очень часто остаются остатки и нужно потом делать инструментальную ревизию полости матки». Собственные наблюдения и данные литературы говорят, что это не так.
Миф второй. При медикаментозном прерывании используются опасные для организма гормональные препараты, которые серьезно нарушают гормональный фон и могут приводить к бесплодию в будущем. При медикаментозном прерывании используются два препарата. Первый мифепристон, который является антагонистом прогестерона, т.е. блокирует его действие на элементы развивающегося плодного яйца. Препарат в используемых дозировках является достаточно безопасным. Мифепристон в настоящее время используется для посткоитальной контрацепции (зарегистрированный в Украине — гинепристон) и для длительного лечения лейомиомы матки. Второй препарат — мизопростол, являющийся синтетическим аналогом простагландина (простогландин Е1) вызывает сокращения матки, что способствует экспульсии плодного яйца. Простагландины относятся к так называемым тканевым гормонам и способствуют инициации созревания шейки матки и началу родовой деятельности.
Миф третий. Медикаментозное прерывание можно проводить только на очень маленьком сроке беременности (несколько дней). По приказам МЗ Украины этим методом можно воспользоваться до 49 дней беременности, что эквивалентно 25 дням задержки, что соответствует 6-7 неделям беременности. Отмечу также, что по данным литературы есть наблюдения успешного медикаментозного прерывания беременности в сроке до 9 недель.
Миф четвертый. Высокая стоимость услуги. Стоимость, безусловно, зависит от клиники, куда вы обращаетесь. Но, в любом случае, хирургический аборт с высоким риском последствий и осложнений выходит гораздо дороже.
Миф пятый. Появился такой замечательный метод. Теперь можно вообще не предохраняться. Он распрочтранен в среде женщин, которые перенесли одно и более успешное Медикаментозное прерывание беременности. Большинство исследований проводилось у женщин, которые перенесли от одного до трех прерываний беременности с помощью мифепристона. Мы до конца не знаем, как могут повлиять на здоровье скажем 10 и более медикаментозных абортов. Кроме того, даже если у женщины было несколько успешных медикаментозных прерываний, она не застрахована полностью от осложнений и неудач при данном методе.
Миф шестой. При медикаментозном прерываниии часты кровотечения и сильные боли.
Для начала нужно уточнить, что называть кровотечением. Наиболее удобным для самой женщины критерием является подсчет количества промокших прокладок за сутки. Считается, что более восьми прокладок в сутки является превышением нормы. При проведении медикаментозного прерывания беременности умеренное кровотечение в течение первых суток является приемлемым и чаще всего не требует каких-либо вмешательств.
Болевой синдром пациентки чаще всего расценивают как умеренный. По данным мировой литературы более 90 процентов женщин, перенесших медткаментозное прерывание беременности, хотели бы повторить процедуру в случае необходимости в будущем. При возникновении болей допустимо применение умеренных доз нестероидных противовоспалительных средств, что позволяет более комфортно перенести процедуру.
Медикаментозный аборт: Подготовка, как проходит, противопоказания, осложнения
Главная / Статьи / Медикаментозный аборт: Подготовка, как проходит, противопоказания, осложнения
Медикаментозный аборт: Подготовка, как проходит, противопоказания, осложнения
Медикаментозный аборт это медицинская технология, которая применяется для прерывания беременности раннего срока. Используется последовательный прием препаратов блокирующих прогестерон и сокращающих матку, это приводит к отслойке плодного яйца и выведению его из полости матки. Медикаментозный аборт признан эффективным, современным, щадящим способом прерывания беременности.
Для этой технологии применяются только зарегистрированные на территории РФ лекарственные препараты. Процедура может проводится в медицинских учреждениях у которых есть в лицензии разрешение на осуществление прерываний беременности.
Как определяется время для аборта
Сделать в день обращения медикаментозный аборт не получится. В России действуют ряд законодательных актов ограничивающих врача по времени проведения прерывания. Если женщина обратилась в клинику и ей установили срок до 7 недель, то медикаментозное прерывание можно будет выполнить не ранее 48 часов от обращения. Такие же ограничения действуют при вакуумном и хирургическом абортах, там время для обдумывания дается при сроке 8-10 недель 7 суток, а при сроке 11-12 недель 2 суток.
Также до назначения процедуры необходимо посетить психолога, помощь стороннего человека, а тем более специалиста иногда очень полезна для принятия обдуманного решения. Если нет возможности посетить психолога центра социальной поддержки консультирование проводит врач акушер-гинеколог.
Подготовка к процедуре
Подготовка к процедуре состоит из нескольких этапов.
Консультирование
Первоначально врач-гинеколог проводит консультирование о существующих способах прерывания беременности. Беседа проводится конфиденциально, термины и формулировки используются понятные для полного понимания рисков и возможных осложнений от разных видов процедур. Так же в доступной форме специалист рассказывает о доступных методах предохранения, преимуществах и недостатках каждого. Далее врач приступает к опросу. Уточняет дату последних месячных и характер менструального ритма, использовалась ли контрацепция в последние два менструальных цикла, есть ли противопоказания для медикаментозного аборта и сопутствующие заболевания, которые могут стать причиной осложнений при проведении процедуры. Затем приступает к общему осмотру (пальпация живота и измерение артериального давления) и осмотру на кресле (бимануальное измерение размера матки и оценка косвенных симптомов ранних сроков беременности).
Обследование
Второй этап подготовки к процедуре это ультразвуковое и лабораторное обследование. УЗИ, как правило, проводят вагинальным датчиком измеряется диаметр плодного яйца для установки точного срока беременности. Также осматриваются стенки матки, врач должен убедиться что отсутствуют миоматозные узлы, которые могут препятствовать удалению плодного яйца. На приеме гинеколог берет мазок на микрофлору, вместе с группой крови они составляют обязательный объем исследования перед медикаментозным абортом. Если есть предрасполагающие факторы врач индивидуально может расширить объем обследования и назначить анализы на свёртываемость, клинический и биохимический анализ крови, ПЦР на половые инфекции, общий анализ мочи.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Если на этапе к подготовке к медикаментозному аборту противопоказания не выявлены, гинеколог подробно рассказывает о предстоящей процедуре, действии лекарств, симптомах которые могут сопровождать процедуру, побочных явлениях, возможных осложнениях. После этого приступают непосредственно к прерыванию.
Какой лучше делать аборт
Варианты прерывания беременности
В тоже самое время на Западе во второй половине 80-х годов появляется относительно безопасная методика прерывания беременности с помощью таблетированных средств, которая в короткие сроки завоевала большую популярность. Достаточно сказать, что во Франции, родине препарата Мифегин, у около 80% женщин не возникает сомнений, какой аборт лучше делать, и уже в течении более 30 лет отдают предпочтение именно этому способу.
Прискорбно заметить, что, в отличии от многих развитых стран, у нас по-прежнему процветает именно хирургический способ. Этим устаревшим и опасным путем прерывается до 75% незапланированных зачатий, и только около 3% приходится на медикаментозный, который кстати, на Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов названный революцией XXI века. И это несмотря на то, что акушеры-гинекологи России еще с 2000 года имеют возможноть предложить женщине провести аборт хорошими, проверенными препаратами, лучше переносимый организмом, принципиально отличающийся от обычного, операционного, не требующий обезболивания, инструментального вхождения в полость матки, исключающий многие осложнения, связанные с этими моментами.
Чем медикаментозный аборт лучше
При подготовке к прерыванию беременности на сроках 8-12 недель:
а) упрощает ряд операций, которые должны выполняться хирургическим путем, делая их легче и вызывая меньше травм;
б) позволяет использовать местную анестезию вместо общей; в) сокращает продолжительность операции вследствие улучшения сократительной способности миометрия, что приводит к уменьшению кровопотери;
г) релаксация шейки матки облегчает этап ее расширения и снижает опасность повреждения мышечного аппарата и, как следствие, развития истмико-цервикальной (шеечной) недостаточности при последующей беременности и родах.
д) релаксация шейки матки снижает возможность риск скопления сгустков крови в полости матки и воспалительных заболеваний.
Куда обратиться
При необходимости в нашем медицинском центре можно сделать безопасный аборт лучшими лекарственными препаратами от отечественных и иностранных производителей. Данная процедура проводится с применением правильных схем, которые утверждены государственными органами, регулирующими деятельность в области здравоохранения. Безопасность обеспечивается тем, что наша платная клиника использует только оригинальные препараты, хорошо зарекомендовавшие себя, сертифицированные и разрешенные к применению на территории Российской Федерации!
Медикаментозное прерывание беременности или хирургическое что лучше
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедра иммунологии (зав. — проф. Л.В. Ганковская) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Сравнительная оценка различных методов прерывания беременности в поздние сроки
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(3): 41-48
Евсеев А. А., Шабрина О. В., Гаврилова Е. А., Байкова М. К. Сравнительная оценка различных методов прерывания беременности в поздние сроки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(3):41-48.
Evseev A A, Shabrina O V, Gavrilova E A, Baykova M K. Comparative evaluation of various methods of abortion in late terms. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2020;20(3):41-48.
https://doi.org/10.17116/rosakush20202003141
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедра иммунологии (зав. — проф. Л.В. Ганковская) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности хирургического и медикаментозного методов прерывания беременности на сроке 12—18 нед гестации, уточнение необходимости в применении хирургического метода прерывания беременности на позднем сроке, а также оценка ранних и поздних осложнений того и другого метода. Материал и методы. Произведено прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке 12—18 нед 58 пациенткам. Все обследованные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 32 пациентки, которым артифициальный аборт был произведен методом дилатации и эвакуации. Во 2-ю группу вошли 26 пациенток, которым было произведено медикаментозное прерывание беременности. Результаты. Показано, что эффективность медикаментозного прерывания беременности на сроке от 12 до 18 нед гестации составила 92,3%. В 1-й группе после прерывания беременности были выявлены 2 пациентки с признаками гематометры, у одной пациентки обнаружены остатки хориальной ткани в полости матки. Во 2-й группе у 2 наблюдаемых в отсутствие околоплодных вод не было отмечено эффекта от приема мизопростола, прерывание беременности проводилось методом дилатации и эвакуации. Кровопотери более 0,5% от массы тела при медикаментозном прерывании беременности нами отмечено не было, тогда как при хирургическом она имелась у 4 пациенток из 32. Заключение. Проведение хирургического прерывания беременности на сроке 12—18 нед целесообразно при излитии околоплодных вод, при необходимости срочного опорожнения полости матки и обильных кровяных выделений из половых путей в отсутствие предлежания плаценты. Хирургическое прерывание беременности должно проводиться после предварительного расширения шейки матки с использованием медикаментозных средств с помощью абортных щипцов с применением исключительно метода вакуум-аспирации содержимого полости матки под сонографическим контролем. Контрольное ультразвуковое исследование должно проводиться не ранее 14 дней после артифициального аборта. Правильное использование методики медикаментозного аборта сопровождается минимальными побочными эффектами и осложнениями, что дает основание для более широкого использования данного метода в клинической практике.
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедра иммунологии (зав. — проф. Л.В. Ганковская) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Введение
Искусственное прерывание беременности является одним из наиболее значимых факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщины. По данным Росстата, за 2015 г. было зафиксировано 848 тыс. абортов, из которых более 20% приходится на прерывание беременности в поздние сроки. Артифициальные аборты в сроки более 12 нед гестации уже долгое время занимают лидирующие позиции среди самых серьезных проблем в акушерстве и гинекологии. Это обусловлено тем, что сложность оперативного вмешательства и, соответственно, частота осложнений возрастают по мере увеличения срока беременности. В связи с этим для акушеров-гинекологов остается актуальной задача поиска наименее травматичного метода прерывания беременности и предупреждения возможных осложнений, особенно таких, как бесплодие и материнская смертность [1].
Увеличение числа прерываний беременности, выполняемых после 12-й недели гестации, связано с поздним обращением беременных в женскую консультацию, усовершенствованием методов пренатальной диагностики состояния плода, а также возникновением медицинских показаний у матери и плода, определенных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации [2—5].
В настоящее время для прерывания беременности в сроки 12—21 нед и 6 дней ВОЗ, Британская Королевская коллегия (RCOG) и Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендуют как хирургический (дилатация и эвакуация), так и медикаментозный методы [6—10]. Эти рекомендации поддерживают ведущие российские ученые, что отражено в Клинических рекомендациях по вопросам искусственного прерывания беременности на позднем сроке по медицинским показаниям, разработанных Российским обществом акушеров-гинекологов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству [3, 11—14].
В соответствии с протоколом ВОЗ (2012 г.) и RCOG (2015 г.) для медикаментозного прерывания беременности предполагается применение 200 мг мифепристона пер-орально и мизопростола в дозе 800 мкг вагинально с последующим использованием повторных доз 400 мкг каж- дые 3 ч (максимальное число доз — 4) в условиях гинекологического стационара [8, 9, 15].
Цель исследования — сравнительная оценка эффективности и безопасности хирургического и медикаментозного методов прерывания беременности на сроке 12—18 нед гестации, уточнение необходимости применения хирургического метода прерывания беременности на позднем сроке, а также комплексная оценка ранних и поздних осложнений того и другого метода.
Материал и методы
На кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» (клиническая база — городская клиническая больница №17 г. Москвы) за 2016—2018 г. произведено прерывание беременности на сроке 12—18 нед 58 пациенткам в возрасте от 22 до 38 лет.
Перед включением в исследование у каждой пациентки получено информированное согласие, проведена клинико-экспертная комиссия и вынесено решение о наличии медицинских показаний к прерыванию беременности на позднем сроке. Были выявлены следующие показания к проведению артифициального аборта: врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью — 32,7% (синдром Дауна, триплоидия, акрания, менингоэнцефалоцеле, синдром Шерешевского—Тернера, врожденный порок сердца и др.), внутриутробная гибель плода — 62,1%, экстрагенитальные заболевания у матери — 1,7% (первичный гипотиреоз, некомпенсированный, тяжелой степени, после радиойодтерапии) и разрыв плодного пузыря — 3,4%.
Все пациентки обследованы в соответствии с действующим протоколом (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, ВИЧ, RW, HbSAg, HCVAg, группа крови, резус-фактор, микроскопическое исследование отделяемого половых органов, УЗИ органов малого таза).
Изучен соматический и гинекологический анамнезы. Сопутствующая соматическая патология была выявлена только у 1 обследованной (первичный гипотиреоз, некомпенсированный, тяжелой степени, после радиойодтерапии), у остальных пациенток при сборе анамнеза и обследовании клинически значимой соматической патологии отмечено не было.
Сопутствующие гинекологические заболевания зарегистрированы у 4 (6,9%) наблюдаемых — миома матки с наличием интерстициальных и субсерозных миоматозных узлов, не превышающих 4 см в диаметре. Две пациентки в прошлом перенесли лапароскопическую цистэктомию по поводу цистаденомы яичника, а также 5 (8,6%) обследуемых имели рубец на матке после кесарева сечения.
При анализе менструальной функции ни у одной пациентки нарушений выявлено не было. Менархе с 11—14 лет, в среднем с 12,4±0,6 года. Менструальный цикл у всех обследуемых регулярный.
Анализ репродуктивной функции показал, что данная беременность была первой у 18 (31,1%) пациенток. У остальных 40 (68,9%) были выявлены беременности в анамнезе: среди них родами закончились 54, самопроизвольным абортом в ранние сроки — 4, искусственным прерыванием беременности — 16. Все артифициальные аборты были проведены в срок до 12 нед: среди них 13 — по желанию пациентки, 3 — по медицинским показаниям (неразвивающаяся беременность, врожденные пороки развития плода). Только 2 пациенткам прерывание беременности было произведено медикаментозным методом. Осложнений в послеродовом и послеабортном периодах, со слов пациенток, не наблюдалось.
По данным гинекологического исследования и УЗИ, сроки беременности составили от 12 до 18 нед гестации (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациенток обследуемых групп по срокам гестации
Все обследованные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 32 пациентки, которым артифициальный аборт был произведен методом дилатации и эвакуации [9, 10, 16, 17]. Критериями отбора пациенток для прерывания беременности данным методом служили наличие медицинских показаний к прерыванию беременности, отказ пациенток от применения медикаментозных средств, сроки гестации не более 18 нед, отсутствие обильных кровяных выделений из половых путей на момент поступления в стационар.
Эвакуация содержимого полости матки проводилась после предварительного расширения шейки матки интрацервикальным введением простагландина Е2 (динопрост). Через 6, 12 и 24 ч после введения геля проводили осмотр половых путей при помощи зеркал и влагалищное исследование с целью определения степени раскрытия шейки матки. При наличии мягкой шейки матки, проходимости цервикального канала минимум для одного пальца свободно, пациентку направляли в операционную для искусственного прерывания беременности. В отсутствие эффекта через 12—24 ч введение геля повторяли.
Под внутривенным наркозом осуществляли вакуум-аспирацию околоплодных вод, затем с помощью абортных щипцов, введенных в полость матки, удаляли ткани плода. При затруднении удаления крупных частей плода, во избежание приложения избыточного усилия тяги при прохождении щипцов через внутренний зев производили повторное сжатие тканей щипцами с целью уменьшения их объема. После извлечения крупных частей плода повторно осуществляли вакуум-аспирацию содержимого полости матки под сонографическим контролем. Кюретаж слизистой оболочки матки не проводили.
Во 2-ю группу вошли 26 пациенток, которым было произведено медикаментозное прерывание беременности. Согласно международным клиническим рекомендациям пациентки получили мифепристон перорально в дозе 200 мг однократно под контролем врача. Через 36 ч, после гинекологического осмотра интравагинально вводили 800 мкг мизопростола. В отсутствие эффекта через 3 ч дополнительно вводили повторные дозы мизопростола. Осуществляли дальнейшее динамическое наблюдение за пациентками до момента изгнания плода.
УЗИ пациенткам обеих групп проводили сразу после эвакуации содержимого полости матки или самопроизвольного изгнания плода, перед выпиской из стационара на 1—3-и сутки и на 14-е сутки после прерывания беременности. При этом оценивали размеры матки, содержимое полости матки на наличие остатков плацентарной ткани, частей плода, крови, толщину и однородность эндометрия, признаки возможных осложнений.
Согласно рекомендациям Британской Королевской коллегии акушеров и гинекологов (RCOG) всем пациенткам проводили антибактериальную профилактику инфекционных осложнений во время оперативного вмешательства или сразу после самопроизвольного изгнания плода при медикаментозном аборте (цефтриаксон 2 г внутримышечно однократно) [18].
В обеих группах назначали утеротоническую терапию (окситоцин 10,0 Me в 400 мл 5% раствора глюкозы) после извлечения/изгнания плода. В послеоперационном периоде также проводили терапию, направленную на профилактику коагулопатических осложнений (апротинин 20 тыс. ЕД в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия) [19].
В качестве профилактики нарушений гормональной функции яичников и восстановления репродуктивной функции назначали низкодозированные комбинированные пероральные контрацептивы с 3-го дня после артифициального аборта по схеме 21/7 на срок от 3 до 6 мес [20].
Пациенток наблюдали в течение 3—6 мес после прерывания беременности.
Для статистической обработки данных использовали электронные таблицы Microsoft Excel и пакет статистического анализа Statistica 10.
Результаты
В 1-й группе у 24 (75%) пациенток после однократного введения 3 г динопроста эффект был достигнут через 12—24 ч, в среднем раскрытие шейки матки считали удовлетворительной через 16 ч. У 8 (25%) наблюдаемых возникла необходимость дополнительного введение геля через 24 ч, степень раскрытия шейки матки у пациенток этой группы была удовлетворительной в среднем через 32 ч после введения первой дозы динопроста. В среднем раскрытие шейки матки у пациенток 1-й группы было достигнуто через 20,8±1,4 ч. У 20 (62,5%) пациенток на фоне расширения шейки матки отмечались тянущие боли внизу живота, для купирования которых требовалось однократное применение анальгетиков (кеторол, ибупрофен) [21], 3 (9,4%) пациентки предъявляли жалобы на тошноту и 1 (3,1%) — на головокружение.
Продолжительность операции составила от 10 до 40 мин, в среднем 17,8±3,4 мин. Объем кровопотери колебался от 100 до 450 мл, средняя кровопотеря составила 220±20 мл. Кровопотеря более 0,5% массы тела выявлена у 4 (12,5%) пациенток.
У всех пациенток 1-й группы эвакуация плодного яйца прошла без осложнений, видимых травм шейки матки нами не отмечено.
Ранний послеабортный период у большинства пациенток 1-й группы протекал без особенностей. У всех пациенток отмечались скудные или умеренные кровяные выделения из половых путей, не требующие гемостатической терапии. Жалобы на боли внизу живота предъявляли 6 (18,75%) пациенток (табл. 2), с целью купирования болевых ощущений применялись спазмолитические и анальгетические препараты. Таких признаков инфекционно- воспалительных осложнений, как температура тела выше 37,5 °С, гнойные выделения из половых путей нами не было выявлено ни у одной наблюдаемой.
Таблица 2. Жалобы пациенток, перенесших различные методы прерывания беременности
У 1 пациентки (срок гестации на момент проведения артифициального аборта составлял 15 нед и 3 дня) в 1-е сутки после операции отмечались обильные кровяные выделения из половых путей. При УЗИ органов малого таза обнаружены признаки наличия остатков хориальной ткани в виде расширенной полости матки до 22 мм, заполненной неоднородным содержимым. Кроме того, по задней стенке визуализировался участок повышенной эхогенности размером 12 мм, интимно связанный со стенкой матки, с наличием кровотока. В связи с этим потребовалось проведение повторной вакуум-аспирации под сонографическим контролем [22]. В аспирате из полости матки было получено небольшое количество ткани, визуально напоминающей плацентарную. Диагноз был подтвержден результатами патогистологического исследования.
У 2 пациенток на 2-е сутки после операции при УЗИ отмечены такие признаки гематометры, как М-эхо более 30 мм, визуализация неоднородного эндометрия с наличием мелких анэхогенных включений. С учетом выявленных осложнений, была проведена консервативная терапия спазмолитиками и утеротониками, на фоне которых полость матки опорожнилась самостоятельно, без необходимости хирургического вмешательства. Через 12—24 ч при контрольном УЗИ патологии не обнаружено. Пациенткам с осложнениями (остатки хориальной ткани, гематометра) повторно вводили 2 г цефтриаксона внутримышечно в качестве профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.
При УЗИ на 1—3-и сутки у всех пациенток визуализировались матка нормальных или несколько увеличенных размеров, М-эхо от 6 до 15 мм, снижение эхогенности миометрия в виде лоцирующейся узкой эхопозитивной полоски, окруженной со всех сторон широкой очерченной эхонегативной зоной.
Продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 3,9±0,4 дня. После выписки течение послеабортного периода удалось проконтролировать у 24 пациенток из 32 (табл. 3). Кровяные выделения из половых путей после хирургического прерывания беременности продолжались до 7 дней у 14 пациенток, до 14 дней — у 9 и у 1 пациентки более 14 дней в виде скудных мажущих выделений. При продолжающихся кровяных выделениях более 10 дней 4 пациентки получали симптоматическое лечение (транексамовая кислота 2,0 мг внутрь), оставшиеся 4 пациентки от гемостатической терапии отказались.
При контрольном гинекологическом и сонографическом исследовании на 14-е сутки после операции осложнений и патологических изменений нами выявлено не было, признаков послеабортной инфекции не отмечено. Ультразвуковая картина была в пределах нормы, полость матки визуализировалась в виде узкой эхопозитивной полоски, М-эхо в среднем составило 9,46±1,02 мм (см. табл. 3). У 3 пациенток определялись интерстициальные и интерстициально-субсерозные миоматозные узлы, соответствующие ультразвуковой картине до прерывания беременности.
Среди 24 пациенток только 8 принимали комбинированные пероральные контрацептивные препараты. Менструальная функция у этих пациенток нормализовалась с первого месяца после начала приема гормональных контрацептивов.
У 16 пациенток менструальная функция полностью восстановилась через 1,5—2 мес после искусственного прерывания беременности. У 5 из них в течение 3 мес отмечались обильные менструальные кровотечения, в связи с этим были назначены комбинированные пероральные контрацептивные препараты, на фоне которых менструация полностью нормализовалась.
При анализе репродуктивной функции выявлено, что у одной пациентки наступила самопроизвольная желанная беременность через 4 мес после хирургического аборта. На момент наблюдения беременность протекала без осложнений, срок гестации составлял 10—11 нед. Другие опрошенные пациентки не планировали беременность или применяли средства контрацепции (КОК, барьерные средства контрацепции, прерванный половой акт).
Во 2-й группе через несколько часов после перорального приема мифепристона 8 (30,7%) пациенток предъявляли жалобы на тошноту, 11 (42,3%) — на тянущие боли внизу живота, не требующие применения анальгетиков, у 3 (11,5%) пациенток отмечалось головокружение (см. табл. 2). У 7 (27%) наблюдаемых отмечались скудные кровяные выделения из половых путей. Через 36 ч после приема мифепристона все пациентки получали 800 мкг мизопростола интравагинально. У 22 (84,6%) пациенток после однократного введения мизопростола через 1,5—2,5 ч начинались кровяные выделения из половых путей и схваткообразные боли внизу живота нарастающего характера. Через 3—6 ч происходило прерывание беременности по типу спонтанного аборта мертвым плодом. У 2 пациенток через 4 ч после введения мизопростола схваткообразные боли внизу живота не отмечались, в связи с чем потребовалось повторное интравагинальное введение 400 мкг препарата. После этого через 2—2,5 ч появились схваткообразные боли, кровяные выделения из половых путей, и через 3—4 ч произошло изгнание плода. Экспульсия плодного яйца у пациенток 2-й группы в среднем наблюдалась через 40,3±1,26 ч. Нами было отмечено, что больший срок беременности и отсутствие родов в анамнезе приводили к удлинению времени продолжительности аборта от приема мизопростола до изгнания плода.
После приема мизопростола все пациентки предъявляли жалобы на схваткообразные боли внизу живота. Анальгетики (кеторол) применялись при изгнании плода для купирования болевого синдрома, который был более выражен у нерожавших.
Средняя кровопотеря составила 140±20 мл (от 80 до 250 мл), кровопотери более 0,5% массы тела не наблюдалось ни у одной пациентки.
У 23 (88,5%) пациенток ввиду отсутствия обильных кровяных выделений из половых путей после изгнания плода, визуальной целостности плаценты и отсутствия остатков плацентарной ткани по данным УЗИ, контрольная вакуум-аспирация полости матки не проводилась.
У одной пациентки были обнаружены множественные дефекты плаценты, в связи с чем была произведена вакуум-аспирация под внутривенным наркозом и сонографическим контролем.
У 2 наблюдаемых первобеременных со сроками гестации 15 и 17 нед эффекта от приема мизопростола отмечено не было. Пациентки поступали в стационар с отсутствием околоплодных вод, с безводным промежутком 6 и 8 ч соответственно. Проводилась антибактериальная профилактика инфекционных осложнений через 12 ч после излития околоплодных вод (цефтриаксон 2 г внутримышечно 2 раза в день). Через 36 ч после перорального приема мифепристона у обеих пациенток отмечалась мягкая шейка матки, проходимая для одного пальца свободно. После интравагинального введения 800 мкг мизопростола схваткообразные боли внизу живота не возникали, кровяные выделения из половых путей были скудными. В связи с этим потребовалось повторное введение 400 мкг мизопростола. Через 4,5 ч после повторной дозы простагландина клиническая картина оставалась без изменений (отсутствие схваткообразных болей, кровяных выделений), в результате чего аборт был завершен путем эвакуации продукта зачатия.
Ранний послеабортный период у большинства пациенток протекал без осложнений. У одной наблюдаемой в 1-е сутки после изгнания плода визуализировалась расширенная полость матки до 24 мм, неоднородный эндометрий с наличием мелких анэхогенных включений. На основании поставленного диагноза гематометры была проведена терапия дополнительным интравагинальным введением 400 мкг мизопростола. Через 4 ч матка опорожнилась полностью, ультразвуковая картина в пределах нормы, М-эхо — 6 мм.
У всех пациенток после медикаментозного аборта наблюдались кровяные выделения из половых путей, не требующие гемостатической терапии. На интенсивные боли внизу живота предъявляли жалобы 2 пациентки, болевой симптом купировался спазмолитическими и анальгетическими препаратами (папаверин, диклофенак). Признаков инфекционно-воспалительных осложнений, таких как температура тела выше 37,5 °С, гнойные выделения из половых путей нами выявлено не было.
При УЗИ на 1—3-и сутки у всех пациенток визуализировались матка нормальных размеров, М-эхо шириной от 10 до 18 мм. Полость матки была заполнена гипоэхогенным содержимым с наличием эхопозитивной взвеси.
Продолжительность нахождения в стационаре составила в среднем 4,1±0,3 дня.
Согласно клиническим рекомендациям контрольное УЗИ производилось на 14-е сутки после медикаментозного аборта. Ультразвуковая картина была в пределах нормы, полость матки в виде узкой эхопозитивной полоски, М-эхо в среднем составило 7,94±1,18 мм. У 1 пациентки визуализировался интерстициальный миоматозный узел, размер и локализация которого соответствовали ультразвуковой картине до прерывания беременности. Случаев после-абортной инфекции нами выявлено не было.
Через 1,5 мес после медикаментозного аборта одна из пациенток была повторно госпитализирована в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. При УЗИ обнаружены признаки плацентарного полипа эндометрия: расширенная полость матки, в полости — образование повышенной эхогенности с четкими контурами размером до 0,7 см. На основании поставленного диагноза плацентарного полипа произведена полипэктомия под контролем гистероскопии. При гистероскопии визуализировался ровный эндометрий, из задней стенки матки ближе к правому углу исходило полиповидное образование размером 0,6×0,3 см, ярко-красного цвета с неровной поверхностью. Результаты патогистологического исследования подтвердили наличие плацентарного полипа.
После выписки из стационара послеабортный период удалось проследить у 19 пациенток из 26. Кровяные выделения из половых путей после медикаментозного аборта продолжались до 7 дней у 7 наблюдаемых (см. табл. 3), до 14 дней — у 10 и у 2 пациенток — более 14 дней в виде скудных кровяных выделений. Симптоматической гемостатической терапии не потребовалось.
Таблица 3. Характеристика послеабортного периода у пациенток обследуемых групп
Среди 19 пациенток 7 принимали комбинированные пероральные контрацептивы в течение 3—6 мес согласно данным рекомендациям. Нарушений менструального цикла отмечено не было. У 12 пациентк менструальная функция восстановилась через 1—1,5 мес после медикаментозного аборта.
При анализе репродуктивной функции установлено, что ни одна из опрошенных пациенток не планировала беременность. Все наблюдаемые применяли средства контрацепции (КОК, механические средства контрацепции, прерванный половой акт).
Обсуждение
По нашим данным, эффективность медикаментозного прерывания беременности на сроках от 12 до 18 нед гестации составила 92,3%.
У пациенток с отсутствием околоплодных вод медикаментозный аборт не принес должных результатов. Ввиду отсутствия эффекта от введения повторных доз медикаментозных препаратов прерывание беременности было завершено методом эвакуации продуктов зачатия. Итоги рандомизированного контролируемого исследования подтвердили, что инструментальное расширение шейки матки и эвакуация продуктов зачатия могут проводиться до 18 нед гестации, хотя и повышают риск развития осложнений как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде [9]. Мы предполагаем, что отсутствие эффекта связано с наличием инфекции, которая и могла привести к излитию околоплодных вод. O. Karapinar и соавт. [23] и другие авторы [24] в своих исследованиях не обнаружили разницы во времени проведения медикаментозного прерывания беременности у беременных с ангидрамнионом и нормальным количеством околоплодных вод. Возможно, исходы прерывания беременности в этой ситуации зависят от причин излития околоплодных вод и продолжительности безводного промежутка. В связи с этим для определения тактики ведения таких пациенток необходимо проведение исследований достаточной статистической мощности.
Важно отметить, что преимуществом медикаментозного метода прерывания беременности является возможность его использования в более поздние сроки гестации. Применение хирургического метода в сроки беременности более 15 нед сопряжено с высоким риском механического повреждения эндометрия, миометрия, сосудов матки, травмой цервикального канала, перфорацией матки. Напротив, медикаментозный аборт приводит к опорожнению полости матки по типу самопроизвольного выкидыша и в большинстве случаев не требует последующей вакуум-аспирации и тем более кюретажа стенок матки, что значительно уменьшает риск травматизации слизистой оболочки матки.
Мы считаем категорически неприемлемым кюретаж стенок полости матки как при медикаментозном, так и при хирургическом методах прерывания беременности и рекомендуем заменять его менее травматичным методом вакуум-аспирации.
Следует отметить, что наличие обильных кровяных выделений из половых путей не позволяет использовать медикаментозный метод прерывания беременности в связи с длительным ожиданием эффекта от применяемых препаратов. У таких пациенток методом выбора является хирургическое опорожнение полости матки в экстренном порядке без предварительной подготовки шейки матки простагландинами.
Отметим, что осложнения с одинаковой частотой возникают как после хирургического, так и после медикаментозного метода прерывания беременности.
При сравнении кровопотери мы отметили, что больший объем кровопотери наблюдался при хирургическом аборте по сравнению с медикаментозным. Кровопотери более 0,5% от массы тела при медикаментозном прерывании беременности нами отмечено не было, тогда как при хирургическом она имелась у 4 пациенток из 32.
В послеабортном периоде после применения хирургического метода по сравнению с медикаментозным отмечалось более длительное восстановление менструальной функции, что может быть результатом более агрессивного механического повреждения эндометрия.
Нами отмечено, что при УЗИ толщина эндометрия более 15 мм в первые 7 дней после фармакологического аборта не указывает на неполное прерывание беременности и/или остатки хориальной ткани. В течение 7—10 дней матка полностью опорожняется от сгустков крови. В связи с этим ультразвуковую картину целесообразно оценивать не ранее чем через 2 нед после медикаментозного прерывания беременности во избежание гипердиагностики «неудачного» медикаментозного аборта и применения агрессивной хирургической тактики.
К преимуществам медикаментозного прерывания беременности также можно отнести отсутствие риска, связанного с анестезией, отсутствие риска развития осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, снижение риска развития восходящей инфекции, отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте, а также отсутствие неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию [25, 26].
Заключение
Применение хирургического метода прерывания беременности на сроке 12—18 нед целесообразно при излитии околоплодных вод, наличии обильных кровяных выделений из половых путей в отсутствие предлежания плаценты. Хирургическое прерывание беременности должно проводиться после предварительного расширения шейки матки медикаментозными средствами с помощью абортных щипцов и применения исключительно метода вакуум-аспирации содержимого полости матки под сонографическим контролем. Использование кюретажа мы считаем неприемлемым.
Следует подчеркнуть, что контрольное ультразвуковое исследование полости матки должно проводиться не ранее, чем через 14 дней после артифициального аборта.
Клинический опыт медикаментозного прерывания беременности на поздних сроках демонстрирует перспективность и безопасность данного метода по сравнению с хирургическим. Правильное использование методики медикаментозного аборта сопровождается минимальными побочными эффектами и осложнениями, что дает основания к более широкому использованию этого метода в клинической практике.
Таким образом, при необходимости по медицинским показаниям прерывания беременности на сроках от 12 до 18 нед предпочтительным и более безопасным является медикаментозный метод. Однако при отсутствии эффекта от применения медикаментозных препаратов (излитие вод) или при необходимости срочного опорожнения матки при обильном кровотечении в отсутствие предлежания плаценты целесообразно использование хирургического метода с вакуум-аспирацией остатков плодного яйца.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Евсеев, О.В. Шабрина;
Сбор и обработка материала — М.К. Байкова, Е.А. Гаврилова;
Статистическая обработка данных — Е.А. Гаврилова;
Написание текста — Е.А. Гаврилова;
Редактирование — А.А. Евсеев, О.В. Шабрина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.