Мембраностабилизирующие препараты что это

Мембраностабилизирующие препараты

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В целях воздействия на патохимическую фазу воспаления бронхиальной астмы применяются следующие средства:

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Фармакодинамика

К мембраностабилизирующим средствам относятся натрия кромогликат (интал), натрия недокромил (тайлед), кетотифен (задитен) и антагонисты кальция.

Натрия кромогликат

Лекарственные формы натрия кромогликата

Показания к назначению

Интал в капсулах для спинхалера

Одна капсула содержит 20 мг натрия кромогликата и 20 мг лактозы

В качестве средства базисной терапии и для предупреждения бронхоспазма после физической нагрузки и контакта с аллергеном

По 1-2 капсулы 3-4 раза в сутки в виде ингаляций с помощью спинхапера

Интал дозируемый ингалятор

1 доза препарата содержит 1 мг натрия кромогликата

1-2 вдоха 3-4 раза в сутки

Интал-раствор для небулайзера

1 ампула содержит 20 мг натрия кромогликата в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида

1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки

1 мл содержит 40 мг натрия кромогликата

Профилактика и лечение сезонного и круглогодичного ринита

1 ингаляция в каждый носовой ход 5-6 раз в сутки

1 мл раствора содержит 40 мг натрия кромогликата

Лечение аллергических кератитов и конъюнктивитов

По 1-2 капли в каждый глаз 4-6 раза в сутки

При бронхиальной астме натрия кромогликат наиболее часто применяется в капсулах (1 капсула содержит 20 мг препарата), которые ингалируются с помощью специального ингалятора спинхалера по 1-2 капсулы 3-4 раза в день. Длительность действия препарата около 5 ч, для усиления эффекта рекомендуется за 5-10 мин до применения натрия кромогликата сделать ингаляцию симпатомиметика короткого действия (салбутамол, беротек). Выраженное действие препарата начинается через 1 месяц от начала приема.

Клинико-фармакологическая характеристика интала (натрия кромогликата):

После ингаляции интала около 90% препарата оседает в трахее и крупных бронхах, лишь 5-10% достигает мелких бронхов. Показания к назначению натрия кромогликата:

Лечение натрия кромогликатом целесообразно проводить длительно (3-4 месяца и более). Лучшие результаты наблюдаются при сезонной бронхиальной астмы, но улучшение возможно и при круглогодичной бронхиальной астме.

Препарат переносится хорошо, но в ряде случаев возможны небольшие побочные эффекты (раздражение дыхательных путей, появление кашля, чувство першения в горле, саднения за грудиной). Интал не оказывает токсического действия на плод и может применяться во II-III триместрах беременности.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Дитек

Комбинированный препарат в виде дозированного аэрозоля, состоящий из бета2-адреностимулятора беротека и интала. Применяется как для купирования приступа астмы, так и для профилактического лечения бронхиальной астмы по тем же показаниям, что и интал.

С профилактической целью препарат ингалируется 4 раза в день по 2 дозы аэрозоля, при появлении приступа удушья можно дополнительно ингалировать еще 1-2 дозы.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Натрия недокромил (тайлед)

Натриевая соль пиранохинолиндикарбоксиловой кислоты, является нестероидным противовоспалительным препаратом, выпускается в аэрозольных баллончиках по 56 и 112 доз. 1 доза (1 вдох) обеспечивает поступление в бронхопульмональную систему 2 мг препарата. Обычно применяется в дозе 2 вдоха (4 мг) 3-4 раза в день, в дальнейшем по мере улучшения состояния можно сократить прием до 2 раз в 1 день.

Механизм действия натрия недокромила (тайледа):

Показаниями к назначению недокромила натрия являются:

Переносимость препарата хорошая. Возможные побочные эффекты: нарушение вкуса, головная боль, явления раздражения верхних дыхательных путей.

Кетотифен (задитен, позитан)

Выпускается в таблетках по 0.001 г, оказывает влияние на патохимическую и патофизиологическую фазы патогенеза бронхиальной астмы.

В последние годы предлагается сочетанное применение кетотифена и интала.

Ингаляции фуросемида обладают терапевтическим эффектом, аналогичным таковому у интала. Под влиянием фуросемида уменьшается поступление ионов натрия и хлора в бронхиальный секрет, что изменяет его ионный состав и осмотическое давление, в результате угнетается высвобождение медиаторов тучными клетками и снижается реакция чувствительных нервных окончаний бронхов.

Кроме того фуросемид способствует высвобождению из эпителия бронхов простагландинов, оказывающих бронхорасширяющее действие.

При приеме внутрь фуросемид не оказывает влияния на реактивность бронхов. Однако вопрос о применении ингаляций фуросемида для лечения бронхиальной астмы окончательно не решен.

Антагонисты кальция

Блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы, уменьшают поступление Са++ в цитоплазму из внеклеточного пространства и секрецию медиаторов воспаления, аллергии и бронхоспазма тучными клетками. Антагонисты кальция оказывают профилактическое действие, так как снижают специфическую и неспецифическую гиперреактивность бронхов. Кроме того, они уменьшают потребность больных в β2-адреномиметиках и теофиллине. Антагонисты кальция наиболее эффективны при астме физического усилия, они показаны также при сочетании бронхиальной астмы с ИБС и артериальной гипертензией.

Наиболее часто применяются верапамил (финоптин, изоптин) по 0.04 г 2-3 раза в день, нифедипж по 0.01-0.02 г 3 раза в день.

[30], [31], [32], [33], [34]

Источник

Мембраностабилизирующие препараты что это

К этой группе лекарственных средств относятся кромогликат натрия, недокромил натрия, кетотифен и антагонисты кальция.

Кромогликат натрия (интал, кромолин, ифирал и т.д.)

Один из основных противоаллергических препаратов, используемых в клинической практике с 1968 года. Применяется для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии (аллергического ринита, конъюнктивита, пищевой аллергии). Его терапевтическая активность обусловлена следующими фармакологическими свойствами:

1. Подавлением выделения первичных и вторичных медиаторов, а также цитокинов из тучных клеток под влиянием аллергенов и неспецифических раздражителей (холода, физической нагрузки, поллютантов). Известно, что препарат угнетает лишь реакции, опосредованные Ig E-антителами и малоэффективен в отношении Ig С4-зависимой дегрануляции мастоцитов. Поэтому он эффективен преимущественно у больных молодого возраста.
Следует подчеркнуть, что подавление секреции мастоцитов является ведущим механизмом действия кромогликата натрия.

2. Торможением активности эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов, участвующих в развитии аллергического воспаления.

3. Уменьшением чувствительности афферентных нервов за счет действия на окончания С-волокон и рецепторы блуждающего нерва.
Таким образом, за счет действия на клетки-мишени аллергии I и II порядка, а также на нервные окончания препарат обладает противовоспалительной активностью и подавляет рефлекторный бронхоспазм.

Механизм действия кромогликата натрия является предметом интенсивных исследований. Установлено, что торможение высвобождения медиаторов из тучных клеток обусловлено его мембраностабилизирующим эффектом, ингибированием фосфодиэстеразы ц АМФ и снижением внутриклеточной концентрации кальция. В последние годы показано, что этот препарат блокирует С1-каналы мембран, вовлеченные в процессы активации различных клеток. Так, установлено, что транспорт хлора в цитоплазму мастоцитов вызывает гиперполяризацию мембраны, необходимую для поступления кальция. Выход С1 из нейронов стимулирует деполяризацию рецепторов, повышающую тонус блуждающего нерва и стимулирующую секрецию нейропептидов С-волокнами.

Таким образом, блокада хлорных каналов, по-видимому, является единым механизмом, лежащим в основе противовоспалительного и противоаллергического действия кромогликата натрия. Последний оказывает преимущественное влияние на патохимическую стадию реакций гиперчувствительности I типа.

При использовании препарата в клинической практике важно учитывать его следующие особенности:
1. Как и другие противовоспалительные средства, кромогликат натрия оказывает профилактическое действие и не обладает бронхорасширяющей активностью. Он эффективен для предупреждения ранней и поздней астматической реакции на аллергены, а также бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой, холодным воздухом и поллютантами.
2. Терапевтический эффект отчетливо проявляется через 10-14 дней после систематического применения препарата.
3. Целесообразно длительное использование препарата (3-4 месяца и более). После достижения ремиссии возможно уменьшение его дозы и кратности использования.
4. Безопасность для больных. Фармакокинетика кромогликата натрия делает его удобным для ингаляционного применения. В связи с коротким периодом полувыведения и низкой биодоступностью не существует опасности его кумуляции в организме при длительном приеме. Самым частым побочным эффектом является ирритация верхних дыхательных путей, приводящая к появлению надсадного кашля и затрудненного дыхания после ингаляции.

Кромогликат натрия может быть использован при любой форме БА. Однако его наибольшая эффективность отмечается при атопической БА и астме физического усилия у больных молодого возраста. Систематический прием препарата снижает потребность пациентов в ингаляциях бета2-адреномиметиков (при наличии у больного бронхиальной обструкции).

Источник

Мембраностабилизирующие препараты что это

ФГОУ ВФО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия, 199034; ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук», Санкт-Петербург, Россия, 194017

СПбГБУЗ «Психоневрологический диспансер №5», Санкт-Петербург, Россия, 195176

Опыт применения мембраностабилизаторов и антигипоксантов при псевдоаллергических реакциях (клиническое наблюдение)

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(6): 111-115

Сергеева Т. А., Жиганова Т. А. Опыт применения мембраностабилизаторов и антигипоксантов при псевдоаллергических реакциях (клиническое наблюдение). Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(6):111-115.
Sergeeva T A, Zhiganova T A. Experience in administration of membrane stabilizers and antihypoxants in patients with pseudoallergic reactions (clinical case). Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(6):111-115.
https://doi.org/10.17116/klinderma2016156111-115

ФГОУ ВФО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия, 199034; ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук», Санкт-Петербург, Россия, 194017

Представлено клиническое наблюдение псевдоаллергической реакции по типу генерализованной крапивницы. Обсуждены вопросы терапии псевдоаллергических реакций с применением мембраностабилизаторов и антигипоксантов с целью нормализации функции диаминооксидазы.

ФГОУ ВФО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия, 199034; ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук», Санкт-Петербург, Россия, 194017

СПбГБУЗ «Психоневрологический диспансер №5», Санкт-Петербург, Россия, 195176

Многие не раз задавались вопросом: почему «аллергия налицо», а проводимые тесты на аллергены отрицательные и аллерген не выявлен? Отрицательные аллергологические тесты могут быть связаны с наличием псевдоаллергии, когда псевдоаллергические реакции протекают без участия антител. В этом случае лекаственные вещества (тубокурарин, морфин) или пищевые продукты (арахис) вызывают массивное высвобождение гистамина.

К псевдоаллергическим процессам следует относить только те, в развитии которых ведущую роль играют медиаторы, участвующие и в патохимической стадии истинных аллергических реакций.

Если после приема пищи или введения лекарства развивается аллергическая реакция (крапивница, отек Квинке, бронхоспазм и др.), а методами специфической диагностики не удается выявить участие иммунных механизмов, при этом результаты биохимических исследований показывают увеличение в плазме крови уровня гистамина, то такую реакцию можно считать псевдоаллергической. В таком случае говорят об отсутствии толерантности к гистамину (ОТГ), наблюдающееся у 1% населения различных стран (до 80% из которых составляют женщины среднего возраста) [1]. При этом схожесть проявления истинной аллергии и ложной объясняется тем, что гистамин и другие медиаторы, участвующие в реализации псевдоаллергических реакций, те же, что и при реальной пищевой аллергии.

Гистамин синтезируется из аминокислоты гистидина путем декарбоксилирования. Реакцию катализирует декарбоксилаза, коферментом которой является пиридоксальфосфат (витамин В₆). Гистамин может выделяться не только при дегрануляции тучных клеток в результате взаимодействия иммуноглобулинов IgE с аллергеном на поверхности тучных клеток, но и вследствие дегрануляциии тучных клеток под действием: лекарственных препаратов (табл. 1), продуктов питания (табл. 2), химических и физических воздействий (холод), гипоксии.

Таблица 1. Препараты, в наибольшей степени стимулирующие высвобождение гистамина или ингибирование ДАО (по Vlieg—Boersta, 2005)

Таблица 2. Продукты с высокой гистаминолиберирующей активностью (по Vlieg—Boersta, 2005)

ОТГ может быть вызвано дисбалансом между синтезом и разрушением этого амина. Гистамин может метаболизироваться двумя путями: путем окислительного дезаминирования с участием диаминооксидазы (ДАО) (ранее известная как гистаминаза) и путем метилирования с участием гистамин-N-метилтрансферазы (HNMT).

ДАО — фермент, ответственный за разрушение внеклеточного гистамина, коферментом которого является никотинамид; HNMT инактивирует гистамин только внутриклеточно (например, в клетках печени) [2].

Фермент ДАО играет важную роль в распаде поступающего в организм гистамина. Недостаточная его активность может привести к описанным ниже симптомам (табл. 3) при употреблении продуктов, богатых гистамином, приеме алкоголя или лекарств, способствующих высвобождению гистамина или блокирующих ДАО [3].

Таблица 3. Основные клинические симптомы отсутствия толерантности к гистамину

Избыток гистамина может вызывать проблемы у многих людей, особенно пожилого возраста или лиц, принимающих одновременно несколько лекарственных препаратов, в зависимости от их способности переносить различное количество гистамина. Количество гистамина, при котором человек начинает ощущать неприятные симптомы, называется пороговым уровнем. Непереносимость гистамина (вызывается избытком выделения или поступления гистамина) возникает в случаях, когда уровень гистамина в организме превышает этот порог и определяется способностью человека разрушить этот избыток гистамина.

Поскольку ДАО — основной фермент, участвующий в метаболизме гистамина, этот фермент может легко снизить возникший избыток гистамина, но в тех случаях, когда возникает дисбаланс, за счет снижения активности ДАО [4].

Превышение индивидуального порога толерантности к гистамину приводит к проявлению гистаминсвязанных симптомов, выраженность которых зависит от дозы. У больных с синдромом ОТГ даже небольшое количество гистамина приводит к ряду нежелательных симптомов (анафилактический шок, крапивница, зуд кожи, бронхоспазм, головная боль, артериальная гипотензия и т. д.) [5—9].

Уменьшение активности ДАО также может наблюдаться у больных с хронической почечной недостаточностью, вирусными гепатитами, циррозом печени, лекарственными гепатитами, хронической крапивницей — типичными гистамин-ассоциированными заболеваниями с пониженной толерантностью к эндогенному гистамину. При подозрении на ОТГ показано определение ДАО в сыворотке крови [10—12].

Описание клинического случая

Под нашим наблюдением находилась пациентка Б., 78 лет, которая была госпитализирована 06.09.16 в ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук» (по направлению участкового терапевта) с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, неконтролируемые подъемы артериального давления (АД), ощущение жжения за грудиной с иррадиацией болей в область сердца, в область левой лопатки и левого плечевого сустава, усиливающиеся в течение последней недели с момента обращения к терапевту. Отмечает периодические подъемы температуры до 37,2 °С. На ЭКГ: диффузные изменения реполяризации, более выраженные в боковой стенке.

07.09.16 пациентка была осмотрена неврологом. Был поставлен диагноз: цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии с двусторонней пирамидной симптоматикой, умеренным вестибулоатаксическим синдромом. Распространенные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с вертебральным и распространенным мышечно-тоническим и нейродистрофическим синдромами. Спондилогенная торакалгия. К плановой терапии дополнительно были назначены инъекции мильгаммы и мидокалм в таблетках по 150 мг 3 раза в сутки.

09.09.16 — интенсивный торакальный болевой синдром, имеющий место в течение последних 3—5 дней, реализовался типичными герпетическими высыпаниями в области левой молочной железы и в области проекции грудных позвонков Th_VII—Th_VIII слева. Проводилась противогерпетическая терапия ацикловиром по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 сут с 4-часовыми интервалами в течение дня и с 8-часовым интервалом на ночь. Для устранения нейропатической боли применяли финлепсин по 200 мг 2 раза в сутки. Местно использовали мазь ацикловира, 1% раствор бриллиантового зеленого.

На фоне проводимой терапии отмечалась стойкая положительная динамика уровня АД, герпетические проявления инфекции перешли в стадию разрешения. Возросла толерантность к физическим нагрузкам. Боль в сердце прекратилась.

Спустя 6 дней, 15.09.16, больная начала отмечать кожный зуд, покраснение кожи лица, чувство жара. Была назначена инъекция хлоропирамина и диазолин перорально.

На следующий день, 16.09.16, появились явления генерализованной крапивницы. Было назначено: внутривенно 30% раствор натрия тиосульфата в объеме 10 мл, в дальнейшем прием этого препарата внутрь в виде 2% раствора, а также Ремаксол внутривенно капельно по 400 мл/сут в течение 3 сут. На фоне проводимой терапии отмечалась полная регрессия кожных проявлений и зуда.

Обсуждение

Основой лечения указанных категорий пациентов с синдромом ОТГ является ограничение поступления экзогенного гистамина путем соблюдения строгой безгистаминовой диеты. Для нормализации функции ДАО необходимо назначение пациентам препаратов мембраностабилизаторов и антигипоксантов [13].

Функционирование ряда антиоксидантных систем напрямую зависит от уровня восстановленного глутатиона в клетке и общего фонда восстановленных эквивалентов никотинамидадениндинуклеотида (НАДН) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН). По этой причине наиболее эффективным путем коррекции является:

1) стимуляция НАД-зависимого окисления;

2) подавление процессов свободнорадикального окисления в клетке [14].

Ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Россия) — инфузионный гепатотропный препарат, содержащий в своем составе в качестве специфических компонентов сукцинат, метионин, рибоксин и нико-тинамид [15].

Этот препарат представляет метаболическую композицию благодаря входящему в его состав наряду с янтарной кислотой метионину.

Метионин участвует в трех типах биохимических реакций:

1) реакции трансметилирования (важный этап синтеза фосфолипидов—фосфатидилхолина, обеспечивающего текучесть мембран и их поляризацию);

2) реакции транссульфурирования (синтез глутатиона — важнейшего клеточного антиоксиданта);

3) синтеза полиаминов (предшественников других тиоловых соединений).

Препарат активирует окислительно-восстановительные процессы в гепатоцитах, снижая их разрушение, что проявляется нормализацией уровня маркеров цитолиза (аланин- и аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза).

Никотинамид увеличивает активность НАДН и НАДФН-зависимых ферментов, которым является ДАО.

Это является основанием для изучения Ремаксола при синдроме ОТГ в качестве антигипоксантного, мембраностабилизирующего и гепатопротекторного средства.

Заключение

Синдром ОТГ до сих пор мало изучен в России, поэтому требуется проведение дальнейших исследований данной проблемы со стороны врачей различного профиля и поиска патогенетического лечения.

Никотинамид, входящий в состав Ремаксола, увеличивает активность НАДН- и НАДФН-зависимых ферментов, которым является ДАО. Таким образом, можно предположить, что препарат будет уменьшать выраженность ОТГ. Повышение содержания восстановленного глутатиона может уменьшать выраженность симптомов, вызванных гистамином (повышение проницаемости мембран эндотелия).

Источник

Принципы патогенетической терапии атопического дерматита

В развитых странах 15–35% населения страдает аллергическими болезнями [1], что представляет большую социальную и экономическую проблему. Неуклонный рост заболеваемости аллергией связан со многими факторами: экологическим неблагополучием, социальными и се

В развитых странах 15–35% населения страдает аллергическими болезнями [1], что представляет большую социальную и экономическую проблему. Неуклонный рост заболеваемости аллергией связан со многими факторами: экологическим неблагополучием, социальными и семейными стрессами, неблагоприятными условиями жизни, неправильным питанием, распространением вредных привычек и т. д. Среди большого разнообразия аллергических заболеваний атопический дерматит (АД) занимает второе место после бронхиальной астмы и аллергического ринита.

АД — поверхностное аллергическое воспаление кожи, представленное сухостью, шелушением, наличием папулезных высыпаний, лихенизацией, инфильтрацией, сопровождающееся выраженным кожным зудом. АД характеризуется клиническим полиморфизмом, стадийным течением и развитием сопутствующих патологических изменений во многих системах организма [2]. Степень тяжести АД определяется распространенностью кожного процесса, локализацией, наличием вторичной кожной инфекции и респираторных проявлений атопии. Характерной чертой АД является гипериммуноглобулинемия IgE и множественная сенсибилизация к атопическим аллергенам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым, грибковым, пищевым). В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости АД. С увеличением числа факторов риска стали появляться более тяжелые формы АД, часто приводящие к инвалидности. Достаточно рассмотреть данные официальной статистики, чтобы оценить всю важность проблемы АД: сегодня, по данным различных авторов, 15–24% населения, а в некоторых регионах — 51% страдают АД. Как известно, в основе АД, как и других атопических заболеваний, лежат наследственная предрасположенность и IgE-зависимый механизм развития [3, 4]. Аллергия часто проявляется уже в самом раннем возрасте: примерно 25-30% детей к 11 годам приобретают какое-либо аллергическое заболевание, 5–15% из них страдают бронхиальной астмой, 15% — АД. Риск заболеть аллергическим заболеванием в семьях, где оба родителя страдают аллергией, составляет 60%. Если болен один родитель, в особенности мать, риск составляет 40% [5]. Сочетание АД и респираторной аллергии в литературе описано как «дерматореспираторный синдром» у детей, «атопическая триада» и «тяжелый атопический синдром» у взрослых [2, 6, 7].

Таким образом, АД представляет собой многофакторное заболевание, в своей которого лежат генетическая предрасположенность к аллергии и сложные иммунные механизмы развития аллергического воспаления в органе-мишени — коже, часто затрагивающего также и слизистую респираторного тракта. Правильное понимание патологических механизмов, лежащих в основе развития АД, позволяет адекватно оценить, какой объем терапевтической помощи необходим в каждом конкретном случае, и тем самым избежать возможных клинических ошибок.

Изучив современные подходы к терапии АД, а также использовав собственный опыт, полученный в процессе многолетнего наблюдения за больными атопическим дерматитом, мы выработали и предложили единый алгоритм лечения АД, основанный на поэтапном использовании следующих основных принципов.

Первичная профилактика сенсибилизации пациентов

Лечение АД следует начинать с элиминации причинных аллергенов, что подразумевает соблюдение элиминационных диет и охранительных режимов. Диетотерапия, основанная на исключении из питания больного продуктов, к которым у него выявлена непереносимость, а также продуктов-гистаминолибераторов, лежит в основе этиопатогенетического лечения больных АД. Доказано, что даже генетически детерминированные аллергические проявления можно предотвратить с помощью элиминационных мероприятий, исключающих контакт с причинно значимыми аллергенами. Помимо элиминационных диет первостепенное значение имеют и элиминационные охранительные режимы, заключающиеся в проведении санитарно-гигиенических мероприятий по месту жительства, месту работы и т. д. Например, больному с сенсибилизацией к домашней пыли и клещам Dermatophagoides pteronissinus, farinae необходимо заменить перьевые подушки и одеяла на синтепоновые, или использовать противоклещевое белье, либо обрабатывать постельные принадлежности акарицидными средствами, а также убрать ковры, производить ежедневную влажную уборку помещений и т. д.

Купирование обострения заболевания

Больные с выраженным обострением кожного процесса, протекающим с явлениями экзематизации, с гипертермией, лимфоаденопатией, симптомами общей интоксикации, в особенности при присоединении вторичной инфекции, подлежат госпитализации. В таких случаях необходимо проводить дезинтоксикационную терапию, направленную на купирование острого состояния. С этой целью производится парентеральное (в/в капельное) введение гемодеза, антигистаминных препаратов первого поколения: например, супрастина в дозе 1-2 мл на физиологическом растворе, а также системных глюкокортикостероидов (целестон, дексаметазон) в разовой дозе от 4 до 12 мг в зависимости от состояния больного. На этом этапе лечение проводится в течение 3–7, в отдельных случаях — 10 дней, что зависит от степени выраженности кожного процесса и от эффективности проводимой терапии. Максимальная курсовая доза системных ГКС не должна превышать 64 мг в пересчете на дексаметазон. При обострении пиодермии показана местная и системная антибактериальная терапия, которую следует проводить на фоне в/в дезинтоксикационной терапии с целью предотвращения возможного обострения кожного процесса на введение антибиотиков. Системный антибиотик выбирается с учетом фармакологического анамнеза и бактериограммы, предпочтение отдается макролидам. Длительность антибактериальной терапии не превышает 7–10 дней. В случаях тяжелого обострения процесса больным показан лечебный плазмаферез. При обострении симптомов бронхиальной астмы подбирается адекватная базисная терапия.

Базисная терапия

После купирования обострения кожного процесса больному подбирается индивидуальная базисная терапия, которая заключается в назначении антагонистов Н1-рецепторов — антигистаминных препаратов; препаратов, обладающих помимо антигистаминного действия способностью тормозить активацию клеток-мишеней аллергии, — мембраностабилизирующих препаратов; топических стероидов, способных подавлять активность аллергического процесса непосредственно в коже.

Антигистаминные препараты. Применение антагонистов Н1-рецепторов в качестве базисных препаратов для лечения АД обосновано важнейшей ролью гистамина в механизме кожного зуда при АД. Исторически сложилось так, что одним из первых эффективных антигистаминных препаратов, применяемых для лечения различных аллергических заболеваний, был хлоропирамин (супрастин) — препарат первого поколения, относящийся к группе этилендиаминов и характеризующийся Н1-антагонистическим действием, умеренными спазмолитическим и периферическим антихолинергическим эффектами. Супрастин в нашей стране применяется в течение нескольких десятилетий, за это время накоплен богатый опыт его использования, изучены особенности его фармакологического действия при аллергических заболеваниях у детей и взрослых. Наличие седативного эффекта делает его незаменимым в некоторых клинических ситуациях, например при АД, сопровождающейся изнурительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время и вызывающем существенные нарушения сна. Существование инъекционной формы супрастина позволяет включать его в дезинтоксикационные схемы у больных тяжелыми формами АД.

Если в период обострения АД препаратами выбора являются антигистаминные препараты первого поколения (супрастин), то в подострый период лучше назначать удобные в применении, не оказывающие седативного действия антигистаминные средства последнего поколения, к которым относятся лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек, цетрин), фексофенадин (телфаст), фенистил и др. в обычных терапевтических дозах. Однако несмотря на купирование обострения, у многих больных сохраняется ночной кожный зуд, влияющий на качество сна. В таких случаях целесообразно дополнительно на ночь назначать таблетированные формы антигистаминных препаратов первого поколения: например, супрастин, обладающий относительно кратковременным действием, что позволяет комбинировать его с другими Н1-антагонистами, в том числе и с препаратами последнего поколения. Это дает возможность не только усилить антигистаминный эффект, но и обеспечить седативное действие, что особенно важно для больных с выраженным обострением заболевания. Антигистаминные препараты назначают курсами на 10 дней с последующей сменой препарата; исключение составляют лекарственные средства, не вызывающие тахифилаксию (лоратадин, фексофенадин и др.).

Мембраностабилизирующие препараты. К препаратам этой группы, применяемым для лечения АД, относят кетотифен (задитен) и препарат кромоглициевой кислоты — налкром, обладающие сходным механизмом действия: они стабилизируют мембраны тучных клеток и тормозят поступление ионов кальция в клетки, вследствие чего блокируется развитие аллергической реакции, обусловленной взаимодействием антитела с антигеном. Мембраностабилизирующие препараты назначаются как в комплексе с основными методами лечения, так и с целью профилактического лечения в реабилитационный период на длительный срок: налкром — на 1-2 месяца, кетотифен — от 3 месяцев до нескольких лет.

Топические глюкокортикостероиды — ГКС. Топические ГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Механизм противовоспалительного действия этих препаратов заключается в блокаде фосфолипазы А2, вследствие чего происходит снижение продукции лейкотриенов, выраженный и длительный ангиоспазм, торможение синтеза глюкозамингликанов, коллагена и эластина, повышение связывания гистамина и других медиаторов, снижение выброса лизосомальных ферментов, уменьшение в эпидермисе клеток Лангерганса, тучных клеток и т. д. В соответствии с Европейской классификацией активности топические ГКС по силе действия подразделяются на четыре класса: слабые, средние, сильные и очень сильные.

Бетаметазон характеризуется также быстро достигаемым лечебным эффектом. Кроме того, его ценность определяется продолжительным действием (препараты бетаметазона достаточно наносить на пораженную кожу один раз в 12 ч).

Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений.

Коррекция сопутствующих заболеваний

Очень важным этапом лечения больных АД является коррекция сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции, которая проводится в соответствии со стандартами МКБ-10. Среди выявленных нарушений ведущее место у больных АД занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности дисбактериоз кишечника. Как известно, нормальная микрофлора кишечника представляет собой защитный барьер слизистой кишки. Наиболее важным компонентом кишечной микрофлоры являются лактобациллы GG, поскольку они обеспечивают местный антиген-специфический иммунный ответ за счет секреторного IgA, предотвращают нарушение всасывания, а также осуществляют контроль за абсорбцией антигенов [8]. Разными авторами было показано, что наиболее эффективными являются пробиотики, в состав которых входят лактобактерии [8, 9]. В случае паразитарной инвазии необходимо предварительно провести специфическое лечение. Учитывая высокий процент лекарственной непереносимости и возможное отрицательное влияние антибиотиков на кожные проявления у больных АД, назначать антибактериальную терапию следует с большой осторожностью и только в случае крайней необходимости.

Коррекция иммунологических нарушений, сопровождающих АД

Как известно, в основе АД лежат иммунологические механизмы, определяющие дисбаланс клеток Th1 и Th2 и гиперпродукцию IgE. Этот факт обосновывает необходимость проведения различных видов иммунокоррекции, направленной на регуляцию иммунной системы. Прежде всего это элиминация причинных аллергенов, которую можно рассматривать как первый этап иммуномодулирующей терапии, влияющей на изменение цитокинового профиля с Th2 на Th1. К методам иммунокоррекции относятся плазмаферез, аллергенспецифическая иммунотерапия, применение собственно иммунокорригирующих препаратов, а также иммунодепрессантов.

Плазмаферез (ПФ). Имеется достаточно свидетельств эффективности ПФ при различных аллергодерматозах, в частности при АД [6, 10]. ПФ направлен на выведение различных патологических продуктов, возникающих в организме в результате сложных иммунопатологических процессов, лежащих в основе аллергического воспаления тканей: антигенов, антител, иммунных комплексов, медиаторов аллергического воспаления, белков острой фазы и т. д. ПФ можно проводить прерывистым «мешочным» методом или на аппаратах — фракционаторах крови. Замещение производится физиологическим раствором, при необходимости — белковыми растворами или человеческим иммуноглобулином (ЧИГ), что предпочтительнее, т. к. показано, что само по себе применение иммуноглобулина внутривенно оказывает выраженный клинический эффект на течение АД, так же как и БА, в особенности стероидозависимых форм. Возможно, эффект объясняется модулирующим действием ЧИГ на IgE-опосредованный ответ за счет ингибирующего действия на дифференцировку В-клеток. Кроме того, аллергенспецифические IgG-антитела, присутствующие в препарате, обладают антигенсвязывающей активностью.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обеспечивающего длительный профилактический эффект после завершения лечебных курсов [12]. Хорошо изучена и доказана эффективность АСИТ при респираторных проявлениях аллергии — аллергическом риноконъюнктивите, бронхиальной астме. Вследствие АСИТ формируется снижение тканевой чувствительности к аллергену, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, происходит угнетение признаков аллергического воспаления.

Иммунотропные препараты. В литературе имеется достаточно информации о применении иммуномодулирующих препаратов. Поводом к их назначению у больных АД является часто рецидивирующая пиодермия и наличие очагов хронической инфекции, торпидных к традиционной терапии. Описан положительный опыт использования различных иммунотропных средств. Однако зачастую сведения об их эффективности основаны на субъективных впечатлениях врачей-исследователей, т. к. лишь единичные препараты испытывались по всем правилам доказательной медицины. Строго контролируемые испытания иммуномодуляторов при АД проводились лишь по отношению к отдельным препаратам. Имеется несколько «слепых», плацебо-контролируемых исследований, в ходе которых испытывалось действие тимопентина. Тимопентин в дозе 50 мг один раз в сутки в течение 6 недель или три раза в неделю в течение 12 недель признан безвредным и терапевтически эффективным средством для угнетения зуда и эритемы у больных АД [15]. Имеются сведения о том, что подкожное введение рекомбинантного g-интерферона снимает остроту клинических проявлений АД и уменьшает эозинофилию в периферической крови [16]. У отдельных пациентов улучшение состояния наблюдалось в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. Терапевтическая эффективность рекомбинантного a-интерферона выявлялась в ходе небольших неконтролируемых испытаний, в результате которых получены противоречивые данные: некоторое улучшение клинического состояния чередовалось c отсутствием положительного терапевтического действия.

Имеются сведения о положительном терапевтическом эффекте приема внутрь циклоспорина А при острых проявлениях АД. Эта информация подтверждена в ходе открытых испытаний, а также восьминедельного, двойного «слепого», плацебо-контролируемого, перекрестного исследования. Поскольку системное применение циклоспорина А сопровождается хорошо известными нежелательными побочными действиями, были предприняты попытки его местного применения. Однако местное применение циклоспорина А, по-видимому, не оказывает существенного лечебного воздействия при АД: в результате трехнедельного «слепого» исследования эффективности 10%-ного геля и 10%-ной мази циклоспорина А не выявлено существенного улучшения состояния больных АД.

Имеются одиночные сведения об испытании макролидных иммуносупрессантов — препаратов нового класса с макролидоподобной структурой, обладающих значительной иммуносупрессивной активностью. К этой группе препаратов относится такролимус, или FR506, изначально зарегистрированный с целью подавления реакции «трансплантат против хозяина». Однако в ходе исследований была показана его значительная иммуносупрессивная активность и при других заболеваниях. К этой же группе препаратов относится Ascomycin derivative SDZ ASM 981. Благодаря химической структуре этих препаратов их можно применять местно при АД. Эти препараты являются ингибиторами 4-фосфодиэстеразы; по силе действия они сравнимы с ГКС, но не обладают побочными эффектами, характерными для ГКС. Показано, что применение такролимуса в виде мази уже через три дня лечения приводит к уменьшению зуда. При этом на 3-7-й день лечения в биоптатах уменьшается число Т-клеточных и эозинофильных инфильтратов. Использование препарата в течение 21 дня не сопровождалось заметными признаками системного действия. Другой ингибитор 4-фосфодиэстеразы — Rolipram способен ингибировать генерацию CLA CD3+ клеток, индуцируемых стафилококковым энтеротоксином В путем подавления продукции ИЛ12, что может обеспечить терапевтический эффект в случаях тяжелого АД. Мы проводили иммунокорригирующую терапию больных АД различными препаратами, которые применялись или в качестве монотерапии, или в комплексе с базисной терапией, ПФ или АСИТ в зависимости от показаний. Больным с часто рецидивирующей пиодермией с хорошими результатами назначали полиоксидоний диуцифон — почти у всех пациентов наступила стойкая клиническая ремиссия пиодермии и других очагов хронической инфекции.

Применяя все вышеописанные терапевтические приемы у этой группы больных, нельзя забывать о систематическом правильном уходе за кожей. Наружная терапия является важным звеном в комплексной программе лечения аллергодерматозов. Ее назначение должно быть строго индивидуальным, соответствовать патофизиологической специфике и стадии кожного процесса. С помощью местного лечения достигается ряд клинико-патофизиологических эффектов:

С целью местной терапии применяются топические стероиды, которые являются препаратами базисной терапии, местные антигистаминные препараты, различные местные средства, обладающие смягчающим, увлажняющим, кератолитическим, антибактериальным, противогрибковым и др. свойствами.

Эффективность лечения больных АД и улучшение качества их жизни в целом зависят не только от собственно лечебно-профилактических мероприятий, но и от согласованности действий самих больных, родственников и лечащих врачей. Поэтому в основе профилактики обострений АД лежат образовательные программы, которые являются неотъемлемой частью лечебного процесса. Больные АД требуют индивидуального подхода, который может быть выработан с применением определенного диагностического алгоритма и поэтапного принципа комбинированной терапии, определяющего лечение в каждом конкретном случае. Очевидно, что выбор терапии зависит от формы и стадии кожного процесса, наличия респираторных проявлений атопии, сопутствующих заболеваний, возраста больных и результатов клинико-лабораторного, аллергологического и иммунологического обследований.

Литература

1. European Allergy White Paper, The UCB Institute of Allergy. 1997.
2. Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н. Атопический дерматит у детей // М.: Медицина, 1999. 238 с.
3. Leung D. Y. M. The immunology of Atopic Dermatitis: a Potential Role for Immune Modulating Therapies // Clin. Exp. Immunol. 1997. 107, suppl. 1, p. 25–30.
4. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей // М.: БУК Лтд. 1998. 299 с.
5. Williams H. C., Strachan D. P., May R. G. Childhood eczema: Disease jf the Advantaged // Br. Med. J. 1994, v. 308, p. 1132–1135.
6. Феденко Е. С. Плазмаферез в лечении тяжелого атопического синдрома // Иммунология. 1986, № 4. С. 67–68.
7. Hanifin J., Chan S.C. Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis // Dermatol. Therapy, 1996; v. 1, p. 9–28.
8. Majamaa H., Isolaury E. Probiotics a Novel Approach in the Management of Food Allergy // J. Allergy Clin. Immunol. 1997, v. 99, p. 179–185.
9. Дисбактериозы кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов // Пособие для врачей и студентов. М., 1999. 44 с.
10. Потекаев Н. С. с соавт. Клинико-иммунологическая оценка плазмафереза у больных АД // Вест. дермат. венер. 1991, № 8. С. 4–6.
11. Gelfand E. W., Landwehr L. P., Esterl B., Mazer B. Intravenous Immune Globulin: an Alternative Therapy in Steroid — dependent Allergic Diseases // Clin. Exp. Immunol. 1996, v. 104, suppl. 1, p. 61-66.
12. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., 1998. 251 с.
13. Glover M. T., Atherton D. J. A Double-blind Controlled Trial of Hyposensitization to Dermatophagoides Pteronissinus in Children with Atopic Eczema. // Clin. Exp. Allergy. 1992, v. 22, p. 440–446.
14. Heijer A. Hyposensitization with Aeroallergens in Atopic Eczema // Allergol. J. 1993, v. 2, p. 3 — 7.
15. Leung D. Y. M, Hirsh R. L., Schneider L., et al. Thymopentin Therapy Reduces the Clinical Severity of Atopic Dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 1990, v. 85, p. 927–933.
16. Hanifin J. M., Schneider L. C., Leung D. Y. M., et al. Recombinant Interferone Gamma Therapy for Atopic Dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 1993, v. 28, p. 189–197.

Европейская классификация потенциальной активности местных ГКС (MILLER & MUNRO)

Слабые (класс 1)

Fluocinolone acetonide 0,0025%
Hydrocortisone 0,1–1,0%

Средние (класс 2)

Alclomethasone dipropionate 0,05%
Bethamethasone valerate 0,025%
Prednicarbate
Clobetasone butirate 0,05%
Desoxymethasone 0,05%
Fluocinolone acetonide 0,00625%
Fluocortolon (hexanoate, 0,1–0,25%+pivalate 0,1%–0,25%)
Flurandrenolone 0,0125%
Triamcinolone acetonide 0,02%, 0,05%

Сильные (класс 3)

Betamethasone dipropionate 0,025%, 0,05%
Betamethasone valerate 0,1%
Budesonide 0,025%
Desoxymethasone 0,25%
Diflucortolon valerate 0,1%
Fluclorolone acetonide 0,025%
Flucinonide 0,05%
Hydrocortisone butirate 0,1%
Methylprednisolone aceponate 0,1%
Mometasone furoate 0,1%
Triamcinolone acetonide 0,1%
Fluticasone propionate 0,1%

Очень сильные (класс 4)

Clobetasol propionate 0,05%
Diflucortolone valerate 0,3%
Halcinonide 0,1%

Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по АД

Рекомендуется исключить из рациона:

В пищу можно употреблять:

Пищевой рацион включает около 2800 ккал (это 15 г белков, 200 г углеводов, 150 г жиров)

Источник