Метадиафиза большеберцовой кости что это
Метадиафиза большеберцовой кости что это
а) Определение:
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости: ориентирована в горизонтальной плоскости, несет основную нагрузку
• Перелом пилона: повреждение нижней суставной поверхности большеберцовой кости в результате избыточной осевой нагрузки
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о При рентгенографии в дистальном отделе большеберцовой кости видна вертикальная линия перелома:
— Всегда наблюдается повреждение суставной поверхности
2. Рентгенография при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Линия перелома проходит вертикально через нижнюю суставную поверхность большеберцовой кости:
о Обычно выявляется еще и косой или поперечный перелом дистального отдела диафиза большеберцовой кости
о Если при переломе отсутствует смещение отломков, то линия перелома может визуализироваться только в одной проекции
• Как правило, перелом бывает оскольчатым:
о При рентгенографии недооценивается выраженность повреждения суставной поверхности и количество осколков
• ± вдавление суставной поверхности:
о Может проявляться укорочением большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой
о Выраженность вдавления суставной поверхности следует оценивать во всех трех проекциях голеностопного сустава
о Между фрагментами нижней суставной поверхности большеберцовой кости может вклиниваться купол таранной кости
• Часто повреждаются межберцовый синдесмоз и малоберцовая кость:
о В 75-85% случаев сочетается с переломом дистального отдела малоберцовой кости
о ± расширение межберцового синдесмоза
• При рентгенографии могут быть выявлены признаки повреждения удерживателей сухожилий:
о Небольшой костный фрагмент у латерального края дистального отдела малоберцовой кости: отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Небольшой костный фрагмент у медиального края: отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или поверхностного слоя дельтовидной связки
4. МРТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• В остром периоде МРТ не показана
• Несколько превосходит КТ при визуализации повреждения мягких тканей
• Позволяет обнаружить травму хрящей, не выявленную при КТ:
о Состояние хрящей обычно оценивают во время операции
• Может визуализироваться повреждение купола таранной кости (фрагментирование суставной поверхности)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с выполнением мультипланарной реконструкции
(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости в мягкотканном режиме определяется интерпозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ЗВМ) между отломками дистальною метаэпифиза большеберцовой кости.
(Справа) При КТ на 3D-реконструкции визуализируется передняя поверхность голеностопного сустава. Результатом оскольчатого перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости стало ее укорочение по сравнению с малоберцовой костью. Перелома диафиза малоберцовой кости нет, однако выявляется отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц. На томограммах в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме (не показаны) обнаружен вывих сухожилий малоберцовых мышц.
в) Дифференциальная диагностика перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
1. Перелом задней или медиальной лодыжки:
• Чаще возникает в результате скручивания, а не осевой нагрузки
• Линия перелома может достигать нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Большая часть суставной поверхности остается интактной
• Следует искать сопутствующие повреждения, которые укажут на механизм травмы (скручивание или действие осевой нагрузки)
2. Перелом диафиза большеберцовой кости:
• При рентгенографии можно не увидеть распространения линии перелома дистального отдела большеберцовой кости на суставную поверхность
о Влияет на тактику хирургического лечения
• Если заподозрено повреждение суставной поверхности, рекомендуется выполнить КТ
3. Вывих голеностопного сустава:
• Может возникать при любом механизме травмы, в том числе при воздействии осевой нагрузки
• При рентгенографии, выполненной перед репозицией, выявляется неконгруэнтность суставных поверхностей
• Если имеются лишь рентгенограммы, полученные после репозиции, то важно изучить анамнез
5. Перелом Тилло:
• Также известен как перелом Тилло-Шапута
• Отрывной перелом переднелатерального угла нижней суставной поверхности большеберцовой кости, к которому прикрепляется передняя межберцовая связка
• Обычно выявляется у детей как перелом Салтера-Харриса III типа (ювенильный перелом Тилло)
(Слева) При КТ на 3D-реконструкции определяется типичное расщепление нижней суставной поверхности большеберцовой кости при переломе ее дистального метаэпифиза. Кроме тою, выявляются косые переломы дистальных отделов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей.
(Справа) Рентгенограмма голеностопного сустава в проекции суставной щели. Визуализируется вертикальная линия перелома, достигающая вдавленного центральною отдела нижней суставной поверхности. Однако при этом отсутствует типичный поперечный перелом большеберцовой или малоберцовой кости. В таком случае отличить перелом дистального метаэпифиза от изолированного перелома медиальной лодыжки можно по выраженности повреждения центральною отдела нижней суставной поверхности.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Избыточная осевая нагрузка ± скручивание, вальгизация, варизация:
— Падение с высоты
— Резкая остановка автомобиля вследствие столкновения (подушки безопасности ↑ вероятность этой травмы)
— Падение вперед при фиксированной стопе
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом малоберцовой кости (в 75-85% при переломе пилона) о Вывих голеностопного сустава
о Прочие переломы под действием осевой нагрузки (в 30-50% случаев при переломе пилона):
— Таранная, пяточная кости, кости среднего отдела стопы, диафиз или нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, дистальный отдел бедренной кости, кости таза, позвоночник, череп
— Переломы костей противоположной конечности
о Линия перелома при повреждении диафиза большеберцовой кости может достигать суставной поверхности:
— Влияет на тактику хирургического лечения
— Наиболее значимая причина выполнения КТ при переломе дистального отдела диафиза большеберцовой кости
о Повреждение суставного хряща купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
— Состояние хрящевых структур обычно оценивают во время открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРИФ)
— МРТ не показана в остром периоде, однако может использоваться в случае неблагоприятного клинического исхода
о Разрыв межберцового синдесмоза
о Ущемление сухожилий мышц, идущих от голени к стопе
о Отрыв области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц
о Скальпирование мягких тканей
о Компартмент-синдром:
— Признаки: выраженность боли превышает ожидаемую, чувствительные расстройства в первом межпальцевом промежутке, слабость тыльного сгибания пальца
2. Классификация перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Классификация Руэди-Альговера:
о Тип I: перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости без значительного смещения (низкоэнергетический)
о Тип II: перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости, минимальная неконгруэнтность суставных поверхностей
о Тип III: оскольчатый перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости с ее вдавлением (высокоэнергетический)
• Прочие особенности:
о Разобщение метафиза и диафиза
о Распространение линии перелома по спирали в диафизе большеберцовой кости
о Повреждение связок, ущемление сухожилий
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Чаще всего данную травму получают мужчины 20-50 лет
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 3-10% от всех переломов большеберцовой кости
о 2-3 мм
о Связь с повреждением/ущемлением сухожилия (в мягкотканном режиме)
о Разрыв синдесмоза
о Отрывной перелом области, к которой прикрепляется удерживатель сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц; повреждение самого удерживателя
• При динамическом наблюдении в протоколе описания должны быть отражены следующие особенности:
о Укорочение большеберцовой и/или малоберцовой кости
о Конгруэнтность суставных поверхностей
о Консолидация перелома
о Осложнения вследствие применения фиксирующих устройств о Признаки остеоартроза
ж) Список использованной литературы:
1. Eastman JG et al: Entrapped posteromedial structures in pilon fractures. J Orthop Trauma. 28(9):528-33, 2014
2. Cole PA et al: The pilon map: fracture lines and comminution zones in OTA/AO type 43C3 pilon fractures. J Orthop Trauma. 27(7):e152-6, 2013
3. Crim J et al: CT assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures. Skeletal Radiol. 42(4):487-92, 2013
4. Klammer G et al: Posterior pilon fractures: a retrospective case series and proposed classification system. Foot Ankle Int. 34(2): 189-99, 2013
5. Tarkin IS et al: An update on the management of high-energy pilon fractures. Injury. 39(2)442-54, 2008
6. Chen SH et al: Long-term results of pilon fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 127(1):55-60, 2007
7. Topliss Q et al: Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br. 87(5):692-7,2005
8. Tornetta P 3rd et al: Axial computed tomography of pilon fractures. Clin Orthop Relat Res. (323):273-6,1996
9. Ruwe PA et al: Pilon fractures ofthe distal tibia. Orthop Rev. 22(9):987-96, 1993
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.11.2020
Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости
Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза голени представляет собой трудную задачу. Характерной особенностью переломов данной локализации является то, что вместе с раскалыванием кости имеет место сминание, раздавливание губчатой субхондральной ткани и нарушение хрящевого покрытия, что затрудняет как закрытую, так и открытую репозицию, восстановление двигательной и опорной функции проксимального метаэпифиза голени.
На лечении в клинике травматологии КБ № 1 УДП РФ за последние 5 лет находились 75 пациентов в возрасте от 16 до 86 лет, мужчин было 32, женщин 43. По механизму травмы переломы случались при резкой опоре на ногу у 52 пациентов, у 23-х в результате удара о твердый предмет. Нами разработан дифференцированный подход в хирургическом лечении переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.
Наибольшую трудность представляют для лечения полные внутрисуставные оскольчатые переломы с элементами раскалывания и вдавливания (тип 41В3 и 41С3 по УКП АО) – 26 пациентов. В этих случаях мы открывали широко сустав и проксимальный метафиз голени, добивались репозиции и максимального восстановления суставной поверхности. Фиксацию осуществляли Т-образной или L-образной мыщелковой пластиной. У 7 пациентов операцию на этом закончили. В 6-ти наблюдениях операцию дополняли пластикой субхондральной зоны аутотрансплантантом из крыла подвздошной кости или бугристости большеберцовой кости и аллотрансплантатом «остеоматрикс».
У 13 пациентов пластику субхондральной зоны осуществили аутотрансплантатом из большеберцовой кости. Для этого брали аутотрансплантат прямоугольной формы 5*1, 5*1 см из боковой поверхности большеберцовой кости на границе с/з и в/з и перемещали его кверху в субхондральное пространство. Дефекты между костными фрагментами плотно заполняли гранулами «остеооматрикс» – 4 раза, «остеоматрикс» прямоугольным трансплантатом – 3 раза, гранулами коллапана – 3 раза. Ложе в большеберцовой кости, оставшееся после перемещения прямоугольного фрагмента также плотно выполняли гранулами «остеоматрикс» и гранулами коллапана.
Для создания опоры восстановленной суставной поверхности один спонгиозный винт проводили субхондрально поперек зоны повреждения через пластину, перекрывающую зоны перелома и места аутопластики с фиксацией к неповрежденной кости 3- 4 кортикальными винтами с угловой стабильностью.
В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, сосудистую терапию, ЛФК, ходьба без нагрузки в течение 4 недели. Рекомендовали щадящую нагрузку в ортезе еще 1, 5 месяца, полную нагрузку через 3 месяца после операции.
Таким образом, примененный нами дифференциальный подход в лечении переломов проксимального метаэпифиза голени, позволил получить хорошие и удовлетворительные результаты в 95, 2 % за счет:
выполнения оперативного лечения с предоперационным планированием КТ в ранние сроки
дифференцированного подхода к тактике оперативного лечения в зависимости от типа перелома и вида его импрессии:
При изолированных переломах мыщелков по типу раскалывания (неполные внутрисуставные переломи тип 41В1 по УКП АО) и неполные внутрисуставные переломы по типу вдавливания (тип 41В2 по УКП АО), возможно проведение репозиции под контролем ЭОПа с последующей фиксацией 2-мя винтами.
При многооскольчатом характере перелома (полный внутрисуставной перелом тип 41С1 и 41С2 по УКП АО) эффективна закрытая ручная репозиция и закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова или укороченными блокированными пластинами из мини доступа;
При полных внутрисуставных оскольчатых переломах с элементами раскалывания и вдавливания (тип 41В3 и 41С3 по УКП АО) целесообразно проведение открытой репозиции с выполнением пластики субхондральной зоны различными способами:
искуственной костью (остеоматриксом и коллапаном) или перемещенным аутотрансплантотом (фрагментом большеберцовой кости и подвздошной кости). При данном типе перелома проведение фиксации осуществляется L- или Т-образной мыщелковой пластиной с угловой стабильностью.
Неоссифицирующая фиброма кости
Фиброзный кортикальный дефект, он же неоссифицирующая фиброма кости.
Этиология
Метафизарные костные дефекты обычно выявляются в детском возрасте в период активного роста костной ткани и наиболее часто встречаются у пациентов мужского пола. Очаги чаще всего локализуются в корковом слое метфафизов длинных рубчатых костей. Наиболее часто встречается в бедренной кости (дистальный метафиз), большеберцовая кость (с одинаковой частотой как в проксимальном так и в дистальном метафизе). В данной локализации выявлено до 80 % всех наблюдаемых очагов. В том числе часто встречается локализация в малоберцовой кости. При сочетании данной патологии с пигментации кожи по типу кофейных пятен констатируют синдром Jaffe Campanacci (Комбинация множественных очагов в костях, пигментация кожи по типу кофейных пятен, задержка умственного развития, гипогонадизм, крипторхизм, глазные аномалии, патология сердечно-сосудистой системы). В настоящее время описаны лишь единичные случаи.
По наблюдениям большое количество МФКД подвергается спонтанной регрессии. Часто не проявляются какой-то явной ортопедической картиной у детей и в большинстве своём являются находкой при обследовании по рентгенограммам. В ряде случаев дефект достигает значительных размеров и проявляется болевым синдромом и требуется хирургическое вмешательство
При НФ болевой синдром проявляется чаще чем при МФКД. При неостеогенной фиброме патологические переломы возможны в 40% случаев. Так же помимо боли в области очага появляется припухлость плотной консистенции.
Диагностика
Ключевым методом в обследовании пациентов с МФКД является рентген, КТ и МРТ. При этом данные КТ позволяют более точно определить объём патологического очага и определить риск патологического перелома. МРТ выполняется чаще с целью дифференциальной диагностики.
Лечение
МФДК всегда протекает доброкачественно, после адекватного хирургического вмешательства рецидив заболевания не происходит.
Более подробную информацию о МФКД и порядке действий в Вашем конкретном случае Вы можете получить, обратившись в наш колл-центр по телефону +7 (499) 940-97-47.
Лечение переломов пилона большеберцовой кости
Переломы по типу пилона, или внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, часто носят многооскольчатый характер и сопровождаются выраженными трофическими нарушениями в мягких тканях в зоне травмы [1].
В научной литературе относительно данного типа травмы признаны взаимозаменяемыми термины: «внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости», «перелом пилона» «рйоп», «plafond», «intra-articular fracture tibia» [2].
В связи с многообразием вариантов перелома пилона существуют разные подходы в лечении данной патологии. Создаются новые фиксаторы, совершенствуется предоперационная подготовка, техника выполнения операций, оценка значимости классификаций, ведется статистический анализ результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости. На данный момент публикуется множество работ, посвященных переломам пилона, что говорит об актуальности темы и нерешенности проблемы лечения пациентов с данной патологией.
Французкий рентгенолог Er tienne Destot в 1911г. ввел в медицинскую практику термин «tibial рйоп», отражающий специфический механизм травмы, при котором аксиальная нагрузка, действующая через таранную кость, приводила к разрушению дистального отдела большеберцовой кости. С французского «pilon» переводится как «пестик», которым аптекари разминали кусочки твердых веществ лекарств в чашке для приготовления лекарств [2].
В 2005 г. С. J. Topliss и соавт. дали следующее определение: «. переломы пилона — это переломы с вовлечением горизонтальной суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости с распространением линии перелома проксимально». По мнению С. Mauffrey (2011), это «анатомическая область, которая включает в себя суставную поверхность дистального отдела большеберцовой кости. Проксимальная граница проходит в 8—10 см от суставной поверхности голеностопного сустава, где формируется переход метафиза в диафиз с его треугольной конфигурацией».
И.П. Кондратьев (2014 г.) дает топографоанатомическое определение зоны пилона: «Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости («пилон») представляет собой фигуру неправильной формы, высота которой равна ее основанию» [1,3].
Частота встречаемости переломов пилона составляет7-10 % от всей скелетной травмы; 20-32,8% от внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей; 9% от переломов большеберцовой кости и около 2% в структуре переломов нижних конечностей. Данная патология преобладает среди мужчин (57—65%) трудоспособного возраста [4, 5].
По данным российских авторов, среди причин высокоэнергетичных переломов пилона лидирующую позицию занимают падение с высоты (44- 49,1%) и дорожно-транспортные происшествия (20,4-27%). По данным зарубежных авторов, среди основных причин перелома пилона дорожно-транспортные происшествия преобладают над падениями с высоты. Иногда внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости возникают по причине низкоэнергетичной травмы: например, при занятиях спортом или падении на улице в гололед, есть сообщения о возникновения перелома пилона вследствие длительного сдавления [1].
Внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости в основном входит в состав политравмы, но может быть и изолированной травмой. Однако в обоих случаях повреждаются и близлежащие анатомические структуры. Таранно-малоберцовый связочный комплекс повреждается в 8 раз чаще, чем нарушается целостностъ малоберцовой кости. Довольно часто ветречается отрывной перелом латерального отдела большеберцовой кости (передненаружный, задне- наружный), приводящий к функциональному диастазу с расширением вырезки и нестабильностью в голеностопном суставе [3].
Многообразие форм внутрисуставных повреждений дистального отдела большеберцовой кости, а также вариантов повреждения мягких тканей является основной проблемой создания единой рабочей классификации, определяющей конкретный способ и метод лечения [1—3,7].
В основном в мире для оценки степени трав- матизации мягких тканей используются класси- фикация R.B. Gustilo, J.T. Anderson для открытых повреждений и H.G. Tscheme, HJ. Oestem для за- крытых. Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson учитывает особенности повреждения кости, размер раны, степень ее загрязнения, а также наличие повреждения сосудов и нервов. Существует корреляция между степенью повреждения мягких тканей и вероятностью развития гнойно-некротических осложнений. Классификация H.G. Tscheme, H.J. Oestem подразделяет закрытые повреждения мягких тканей на 4 степени. О степень: минимальные повреждения мягких тканей. I степень: поверхностное осаднение или контузия мягких тканей. II степень: глубокое повреждение мягких тканей с контузией кожи и мышц. III степень: обширная контузия с размозжением кожи и мягких тканей, компартмент-синдром с вероятным повреждением магистральных сосудов и нервных стволов [1, 2, 9].
Классификация S.M. Abdelgaid, М.А. Ahmed и E.G. Abdel-Mageed (2013) представляет собой объединение классификации перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости по АО и мягкотканных повреждений по H.G. Tscheme и была раз- работана для предоперационного планирования малоинвазивного метода лечения: MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis), винты, АВФ. В основе ее лежит разделение кожного покрова на три зоны (А, В, С), которые оценивают по H.G. Tscheme, что учитывается при малоинвазивном остеосинте- зе [10].
Точность и воспроизводимость классификационных систем переломов пилона до настоящего времени остаются предметом дискуссий, F.J. Muller, М. Nerlich, (2010), RL. Нот (2011) сообща- ют об их несовершенстве и условности [7].
Консервативный метод лечения внутрисустав- ных переломов дистального отдела болынеберцовой кости, основанный на выполнении закрытой репозиции с последующей длительной иммобилизацией гипсовой лонгетой и системой скелетного вытяжения, в настоящее время целесообразно использовать у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или в том случае, когда планируется артродез голеностопного сустава [1, 4, 7].
На сегодняшний день хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза болынеберцовой кости, успешно применяемое с 1950 г., стало основным [5]. Изучение отдаленных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости показало, что оперативный подход значительно улучшает исход заболевания. Варианты оперативного лечения включают в себя внутренний и внешний остеосинтез, однако универсального метода, применяемого при всех видах перелома пилона, нет. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости основывается на базовых принципах: минимальная травматичность, максимальное восстановление анатомии, стабильная фиксация и ранняя активизация [1, 9,11].
Т.Р. Ruedi, М. Allgower в 60-х годах опубликовали результаты лечения пациентов с переломами пилона с применением техники открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF). Отличные и хорошие результаты составили около 74% [1, 5, 9]. Другие исследователи сообщают о большом количестве неудовлетворительных результатов при использовании техники ORIF. Количество удовлетверительных исходов преобладает в группе с низкоэнергетическими переломами пилона [12—14].
Довольно часто неудовлетворительные результаты лечения переломов пилона связаны с недооценкой степени повреждений мягких тканей травмированной конечности. Высокий процент осложнений при внутренней фиксации инициировал научной поиск решения этой проблемы. Появились работы, в которых отмечается уменьшение отрицательных результатов лечения при внутренней фиксации оскольчатых переломов большеберцовой кости в комбинации с наружной фиксацией. Благодаря данной методике количество удовлетворительных исходов в случае оскольчатых взрывных переломов дистального метаэпифиза болынеберцовой кости увеличилось до 67-81%, частота нагноения раны уменьшилось до 8% [9,15].
Выбор импланта при хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости является важным условием для положительного результата. На протяже- нии многих лет используется фиксация с помощью Т- или L-образных пластин и винтов. Формируется прочная фиксация между пластиной и костью. Для выполнения остеосинтеза этими фиксаторами необходимо выполнять сильное обнажение костных отломков и кости, а также травмировать окружающие мягкие ткани [20, 21].
Использование моноаксиальной или поли- аксиальной пластины LCP (locking compression plates) исключает прямой контакт пластины с ко- стъю. Полиаксиальная модель пластины LCP позволяет выбрать угол наклона винта [19, 22, 23].
В 2007 г. DePuy Orthopaedics, Inc. (Warsaw, California, US) выпустила имплант под названием ALPS («anatomic locked plating systems»). Особенность этой конструкции в сочетании анатомического дизайна с гибридной (моно- и полиаксиальной) техникой крепления винтов. В статье Н. Тап и соавт. (2011) опубликованы клинические и функциональные результаты лечения 21 пациента с закрытым переломом пилона с использованием медиальной и антеролатеральной ALPS пластин. Все результаты были расценены как хорошие, при этом 15 пациентов возвратились к прежней работе [24].
В 2006 г. И.А. Редько предложил оригинальную методику лечения переломов пилона, сочетающихся с переломами малоберцовой кости, заключающуюся в том, что из одного доступа последовательно осуществляют репозицию и фиксацию обоих поврежденных сегментов с использованием накостных пластин (патент на изобретение №2317787, Бюл. Роспатента №6, 2008) [25].
Одним из важных принципов концепции погружного остеосинтеза является выбор оптимального оперативного доступа. Оперативный доступ к перелому пилона должен соответствовать нескольким основным требованиям: минимальная травматизация мягких тканей, возможность выполнения адекватной репозиции и остеосинтеза.
Антеромедиальный доступ локализован на 0,5 см ниже суставной щели, несколько медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы, латеральнее внутренней лодыжки, проксимальнее медиального края купола таранной кости. Для сохранения нормальной васкуляризации мягких тканей и предотвращения их ишемии расстояние между доступами к наружной лодыжке и к пилону должно быть не менее 6-7 см, но при необхдимости расстояние может быть уменьшено до 5 см [1,7,18, 27].
Передненаружный доступ к пилону выполниют между сухожилием разгибателя V пальца и наружной лодыжкой, начиная на 0,5 см дистальнее суставной щели голеностопного сустава и продолжая проксимально выше латеральной части купола таранной кости. Применение передненаружного доступа считается минимально травматичным для окружающих мягких тканей. Однако некоторые исследователи считают, что необходимо проведение ретроспективных многоцентровых исследований, адекватно оценивающих уровень отдаленных послеоперационных осложнений [18, 28—30].
Оба доступа могут успешно применяться и позволяют получить хорошие функциональные результаты. Однако интраоперационные трудности и осложнения в послеоперационном периоде при выполнении переднелатерального доступа ветречаются реже [1].
Многие хирурги используют задний доступ. Выполнение данного доступа технически неслож- ное, а размещение пластины по задней поверхно- сти большеберцовой кости безопасно за счет зад- ней большеберцовой мышцы, защищающей про- ходящие рядом большеберцовые артерию, вену и нерв [31]. L.F. Amorosa и соавт. (2009, 2010) реко- мендуют применять постеромедиальный или по- стеролатеральный доступ при хирургическом ле- чении переломов пилона, которые возникают под совместным воздействием вращательной и осевой нагрузки [32].
По мнению Т. Bhattacharyya и соавт. (2006), по- стеролатеральный доступ целесообразно использовать лишь в качестве альтернативы, в том случае, когда нет другого выхода [33]. J. Hong и соавт. (2011) считают, что постеромедиальный доступ
полностью соответствует требованиям для лечения перелома пилона. Особенное значение имеет его использование в случаях серьезного повреждения мягких тканей [26].
В связи с тем что переломы пилона сопровождаются значительным повреждением мягких тканей и применение погружного остеосинтеза может потенциально стать причиной неудовлет- верительных результатов лечения, использование чрескостного остеосинтеза не теряет популярности [9].
Трудности в выборе правильной тактики и ме- тода лечения часто связаны с состоянием мягких тканей в зоне перелома. С момента травмы за короткое время формируется отек, который приводит к нарушению трофики окружающих тканей за счет развития внутритканевого гипертензивного синдрома. На фоне этих локальных изменений возможно формирование геморрагического буллезного дерматита и даже некрозов, что значительно снижает возможность использования хирургического лечения. В таких случаях рекомендуется применять аппарат Илизарова [34].
Этот метод малотравматичен для мягких тканей и в некоторых случаях позволяет осуществить точную репозицию отломков, стабильно зафиксироватъ их и начать раннюю реабилитацию [4, 34].
К абсолютным показаниям применения концепции чрескостного остеосинтеза с помощью аппарата Илизарова относятся переломы пилона со значительным повреждением мягких тканей или предрасположенностью к развитию местных трофических расстройств.
К обоснованным показаниям относятся: высокий внутрисуставной перелом, достигающий диафиза большеберцовой кости, значительная потеря костной ткани в месте перехода диафиза в метафиз, раздробленность внутрисуставной поверхности большеберцовой кости, раздробленный перелом малоберцовой кости. К относительным показаниям относятся случаи, когда метод Илизарова не имеет никаких преимуществ перед другими методами оперативного лечения [9, 34].
Большим достоинством использования методики чрескостного остеосинтеза является возможность функциональной нагрузки на оперированную конечность, движений в голеностопном суета- ве, что стимулирует заживление перелома. Основными недостатками чрескостного остеосинтеза являются возможность инфекционных осложнений, психологический дискомфорт постоянного наличия внешнего фиксатора, необходимость ухода за аппаратом [1, 7, 9].
При достижении и сохранении удовлетворительного положения отломков аппаратный метод лечения остается основным. Критерии удовлетворигельного положения отломков следующие: до- стигнуто восстановление длины и оси малоберцо- вой и большеберцовой кости; 80% суставной по- верхности в зоне ранее имевшейся суставной поверхности конгруэнтны блоку таранной коста. При отсутствии хотя бы одного из критериев по- ложение костных отломков считается неудовлетво- ригельным. В таких случаях необходима открытая репозиция.
Использование чрескостаого остеосинтеза в качестве изначального и основного метода лечения ограничено сроками формирования рубцовой тка- ни в межотломковом пространстве. В связи с этим спустя 15-30 дней использование механизма лига- ментотаксиса неэффективно.
В настоящее время в связи с высоким уровнем осложнений, связанных с изначальным состояни- ем мягких тканей, акшвно применяется концепция двухэтапного лечения переломов пилона. В остром периоде травмы, когда имеется выражен- ный отек или неудовлетворительное состояние мягких тканей, выполняют иммобилизацию путем монтажа системы скелетаого вытяжения или аппа- ратом внешней фиксации, а на втором этапе производится окончательная фиксация [15, 35].
В какой-то степени двухэтапный протокол ле- чения перелома пилона является частаым случаем концепции «damage control», примененной локально [1].
Первый этап выполняется в максимально ран- ние сроки от момента травмы. На этом этапе про- исходит репозиция и фиксация отломков, а также, при необходимое, первичная хирургическая об- работка ран. Период перехода ко второму этапу ле- чения перелома пилона, по мнению разных авторов, варьирует [1, 9].
Результаты оперативного лечения пациентов с переломами пилона рекомендуют оценивать в краткосрочном и долгосрочном периоде после операции [1, 3, 5, 7]. В первом случае критери- ями оценки исхода лечения являются продол- жительность лечения на стационарном и амбу- латорном этапах, характер ранних послеопера- ционных осложнений (инфицирование поверх- ностных тканей, некрозы и остеомиелит), сроки ограничения нагрузки на оперированную конеч- ность [1,4, 9].
В долгосрочном периоде после операции (год и более) исход оценивают по таким признакам, как количество и характер осложнений, сформировав- шихся после окончания лечения. Учитывается сте- пень восстановления функции поврежденной ко- нечности в целом, а также необходимость повтор- ных оперативных вмешательств. Основными кри- териями качества лечения внутрисуставного пере- лома дистального метаэпифиза большеберцовой кости считаются: объем движений в голеностоп- ном суставе, конгруэнтность суставных поверхно- стей и стабильность голеностопного и подтаранно- го суставов [1, 4, 5].
Для определения рентгенологической стадии посттравматического остеоартроза используют классификацию J. Kellegren и J. Lawrence (1957, 2002), основанную на оценке степени сужения су- ставной щели и величине остеофитов [9].
Последствия перелома пилона, как и любого другого заболевания, целесообразно оценивать с помощью специально разработанных шкал, тестов и опросников. Эти методы объективно позволяют оценить качество жизни пациента в целом или де- тально охарактеризовать зону повреждения, нару- шения жизнедеятельности или социальные огра- ничения. Наиболее верно для оценки результатов использовать смешанные шкалы, которые включа- ют в себя опросник для пациента и данные клини- ческого обследования [1].
Olerud-Molander Ankle Score (OMAS), предаю- женная в 1984 г., является одной из первых шкал для оценки результатов хирургического лечения переломов в области голеностопного сустава. Дан- ная шкала активно применяется и в наше время. Спустя некоторое время появились балльные оценочные шкалы, такие как Kaikkonen scale, Iowa Ankle Score, Maryland foot score systems. В настоя- щее время наиболее часто используемыми систе- мами для отдаленных результатов лечения явля- ются шкала Ankle/Foot, модифицированная шкала Mazur и шкала SMFA [ 1, 4,17].
Специалисты из Вестчестерского медицин- ского центра Университетской больницы Нью- Йорка при оценке результатов лечения внутри- суставных переломов дистального отдела боль- шеберцовой кости используют модифицирован- ную Mazur score и шкалу Short Form-36 Version 2.0 questionnaire. Обе шкалы обладают достаточно высоким уровнем надежности, валидности и чув- ствительности [1, 17].
Одной из самых используемых в медицине оце- ночных шкал является Short Form-36 (SF-36). Она состоит из 8 блоков, содержащих 36 вопросов. Из них 21 вопрос направлен на уточнение представле- ния пациента о его физическом здоровье, а осталь- ные 15-0 ментальном. Другими словами, шка- ла SF-36 позволяет получить объективную оцен- ку изменения качества жизни пациента вследствие травмы и проведенного по этому поводу лечения. В связи с актуальностью и многофункционально- стью шкалы SF-36 за время своего существования она претерпела множество изменений, появились ее различные версии [1].
SF-36 Version 2.0 ques-tionnaire сильно отлича- ется от SF-36. По данным сравнительного иссле- дования W.T. Obremskey и соавт. (2007), посвящен- ного эффективности шкал Short Form-36 и SMFA, шкала SF-36, несмотря на признанность, име- ет свои минусы: ограниченность в оценке послед- ствий костно-мышечной травмы. В то же время авторы положительно отзываются о шкале SMFA, которая в полной мере оценивает функциональное восстановление пациента и качество его жизни, считая ее методом выбора при оценке отдаленных результатов лечения травм опорно-двигательного аппарата [1,16].
На основе проанализированных данных отечественной и зарубежной литературы следует вывод о продолжающемся поиске решения проблем лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости.Наиболее часто переломы этой локализации встречаются у мужчин работоспособного возраста и являются результатом высокоэнергетической травмы.В настоящее время консервативное лечение па- циентов с данной патологией применяется редко.
Сложный характер перелома определяет высокую вероятность неудовлетворительных отдаленных результатов. Выработка алгоритма выбора оперативного лечения позволяет снизить эти показатели. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости основывается на базовых принципах: минимальная травматичностъ, максимальное восстановление анатомии, стабильная фиксация и ранняя активизация. Алгоритм выбора oneративной техники базируется на основе состояния мягких тканей и характера перелома. Существуют различные методики оперативного лечения: ORIF, MIPO, чрескостный остеосинтез, комбинированная техника, каждая из которых успешно применяется. Остается актуальным вопрос создания единой рабочей классификации для выбора оперативного лечения в каждом конкретном случае