Мезотелиома плевры что это такое и как

Мезотелиома плевры что это такое и как

Считается, что наиболее канцерогенным является минерал крокидолит. При мезотелиомах часто обнаруживается вирус SV 40 (полиомавирус). Однако его роль в возникновении и развитии опухоли остается невыясненной.

Патогенез мезотелиомы

Мезотелиома представляет собой опухоль саркоматозного типа, причем фиброзные и эпителиоидные элементы в ней могут быть настолько анапластичны, что часто новообразование невозможно отличить от плохо дифференцированной карциномы. Выраженность анапластических изменений не совпадает с клинической симптоматикой, наблюдающейся при развитии опухоли. При дифференциальной диагностике очень трудно отличить мезотелиому от аденокарциномы. Для мезотелиом характерен локальный рост, и обычно опухоли поражают ребра и грудную стенку. Раннее распространение опухоли в межреберные связки является причиной развития тяжелых характерных болей.

Опухоль также прорастает диафрагму, инвазирует регионарные лимфатические узлы и обычно метастазирует гематогенным путем. В настоящее время установлено, что важнейшими аутокринными факторами роста опухоли являются ростовой фактор эндотелия сосудов (VEGF), а также тромбоцитарный ростовой фактор (PDGF); отмечена гиперэкспрессия эпидермального ростового фактоpa. Поэтому химиотерапевтические препараты, контролирующие выработку этих факторов, например талидомид, беваку-зимаб (авастин) и гефитиниб, проявляют лечебный эффект.

Разработана система определения стадии развития мезотелиомы, которая позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечебные мероприятия.

Клиническая картина мезотелиомы

Больные жалуются на усиливающиеся боли в груди, иногда очень мучительные, и на наступление одышки при физической нагрузке. Одышка принимает непрерывный прогрессирующий характер, и часто больные начинают задыхаться, даже находясь в состоянии покоя. При обследовании у них обнаруживаются признаки снижения подвижности грудной клетки и плевральная эффузия. Типичная картина поражения асбестовой пылью на рентгенограмме выглядит как множественные высыпания на плевре, обычно связанные с плевральной эффузией. Для мезотелиомы характерна инвазия плевры и распространение опухоли в средостение. При этом наблюдается «стиснутость» ребер, происходящая за счет сдавления их растущей опухолью.

Диагностика мезотелиомы

Первоначальный диагноз обычно подтверждается после проведения биопсии плевры. В случаях обширного распространения опухоли и невозможности резекции следует избегать диагностической торактомии.

Обычно при этом опухоль распространяется на операционный шов, что причиняет больному дополнительную боль. Для оценки распространения опухоли необходимо провести КТ, особенно близлежащей области плевры и перикарда.

Лечение мезотелиомы

Мезотелиома с трудом поддается лечению. Хирургическое вмешательство возможно лишь в небольшом числе случаев локализованной опухоли, хотя при этом достигается лечебный эффект. Поскольку часто возникают рецидивы, большинство хирургов предпочитают проводить, по возможности, обширную резекцию, с удалением части грудной стенки, диафрагмы, перикарда и, при необходимости, примыкающей доли легкого.

Лучевая терапия, в общем, малоэффективна, хотя в отдельных случаях после облучения рост опухоли замедляется. Облучение всей поверхности плевры затруднительно из-за близости легких, однако появление новых методов тангенциального облучения позволяет надеяться на дальнейшую разработку техники лучевой терапии. Для лечения больных с мезотелиомой использовали разнообразные препараты, однако до недавних пор достигался лишь кратковременный эффект. К числу наиболее эффективных препаратов относятся (в скобках указана примерная эффективность): метотрексат (30%), винорелбин (20%), митомицин (20%), цисплатин (15%), доксорубицин (15%), доцетаксел (10%), гемцитабин (10%).

Гораздо более высокую эффективность (40-50%), хотя на небольших группах больных, проявили новые аналоги фолиевой кислоты — пеметрексед и ралтитрексед. Эти препараты можно считать наиболее эффективными в лечении мезотелиом. Пеметрексед представляет собой аналог фолиевой кислоты, который ингибирует, по крайней мере, три фермента, принимающих участие в синтезе нуклеиновых кислот. На третьей фазе клинических испытаний препарат показал более чем 40%-ю эффективность, и недавно он был разрешен для клинического применения в сочетании с цисплатином при лечении злокачественной мезотелиомы плевры. Это выдающийся результат, полученный при лечении такой трудной опухоли, как мезотелиома, и новый препарат является самым эффективным из известных на сегодняшний день.

В настоящее время больным с мезотелиомой можно назначать сочетание пеметрекседа с цисплатином. Сочетание гемцитабина с цисплатином оказалось эффективным примерно у 35% больных, однако по результатам рандомизированных исследований оно не превышало цисплатин по эффективности. Имеются сообщения об эффективности а-интерферона. Примерно у 20% больных был получен эффект при сочетанном применении интерферона с цисплатином, и у некоторых больных он проявлялся в течение многих месяцев.

Для оценки эффективности других комбинаций химиотерапевтических препаратов, требуются дополнительные исследования. Тем не менее в настоящее время химиотерапия завоевывает место среди средств лечения такой сложной опухоли, как мезотелиома. В ряде случаев, для контроля над распространением опухоли, пытались использовать интраплевральную химиотерапию, однако результаты оказались разочаровывающими. Медиана общей выживаемости больных составляет немногим больше 1 года; к числу неблагоприятных прогностических факторов относятся: наличие опухоли саркоматозного типа, плохое общее состояние больного и лимфоцитоз. Для мужчин характерен менее благоприятный прогноз.

Менее 15% больных живут в течение пяти лет. Медиана выживаемости для неоперабельных больных, получающих поддерживающую терапию, составляет около 6 месяцев. Такие печальные результаты свидетельствуют о необходимости введения жесткого контроля над использованием изделий, содержащих асбест. Больные с опухолью, в прошлом работавшие в асбестовой промышленности, обычно рассматриваются как наиболее вероятные кандидаты на получение соответствующей компенсации в судебном порядке. Недавно в британском законодательстве в данном направлении были приняты новые правовые нормы. Благодаря этому, удовлетворяются иски больных, у которых поражение плевры развилось в результате постоянной стирки рабочей одежды, загрязненной асбестом, или даже вследствие однократного контакта с асбестом на рабочем месте.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Злокачественные новообразования плевры

Что такое злокачественная мезотелиома плевры?

Злокачественные новообразования плевры (ЗНП) подразделяются на первичные и вторичные (метастатические). Первичной опухолью является злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП).

Злокачественная мезотелиома плевры – относительно редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из мультипотентных мезотелиальных клеток и характеризующаяся поражением листков плевры. На настоящий момент описаны случаи мезотелиомы плевры, брюшины, перикарда, оболочек яичка, области маточных труб и яичника, большого и малого сальника, т.е. возможно поражение опухолью любой серозной оболочки с распространением на прилежащие органы и ткани, причем, выделяют доброкачественный и злокачественный вариант течения мезотелиом.

Причины заболевания

В 1960 г. J. Wagner и соавт. опубликовали данные об эпидемии злокачественной мезотелиомы среди шахтеров асбестовых шахт и впервые продемонстрировали взаимосвязь между временем контакта с асбестом и развитием этого заболевания. В среднем латентный период от момента контакта с асбестом и до постановки диагноза составляет 30 лет. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины, в соотношении 6:1.

Во многих странах мира ожидался неуклонный рост заболеваемости мезотелиомой плевры. Однако с сокращением производства асбеста критического роста заболеваемости не произошло. Кроме асбеста, в развитии злокачественной мезотелиомы плевры также имеют значение другие химические канцерогены (силикаты, бериллий, жидкий парафин), ионизирующее излучение (описаны случаи развития мезотелиомы через 20-30 лет после лучевой терапии лимфогранулематоза); генетическая предрасположенность, а также активно изучается роль вируса SV-40. SV-40 является высокоонкогенным, ДНК-содержащим вирусом. Этим вирусом в начале борьбы с полиомиелитом оказались заражены вакцины, которыми во всем мире в детстве были привиты миллионы людей.

Мезатилиоама справа. Компьютерная томография

Диагностика

Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения служат трудности диагностики ранних форм, так как симптомы заболевания обычно неспецифичны. Пациенты зачастую длительное время обращаются к врачам по месту жительства с жалобами на кашель, одышку, боль в груди, рецидивирующиее скопление жидкости в плевральной полости (плеврит). В таких случаях пациентам, как правило, выполняется пункция и дренирование плевральной полости, приносящие лишь временное облегчение.

В настоящее время для диагностики мезотелиомы, кроме традиционной флюорографии и рентгенографии, широко применяются компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография органов грудной клетки и брюшной полости (МРТ). Для морфологической верификации процесса выполняются тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим исследованием или трепан-биописия опухоли.

Мезатилиома. Компьютерная томография

TNM классификация

Лечение

Общепринятым на сегодняшний день является следующий алгоритм лечения пациентов с локализованной, гистологически подтвержденной формой мезотелиомы: проведение двух курсов индукционной полихимиотерапии цисплатином или пеметрекседом с последующей оценкой эффекта. При стабилизации опухолевого процесса или при частичном регрессе – выполнение оперативного вмешательства.

Мезатилиома плевры. Торакоскопия

В хирургическом торакальном отделении НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, которое является одним из наиболее компетентных в России центров по лечению больных злокачественной мезотелиомой плевры, разработана методика мультимодального лечения этого заболевания. Пациентам с подозрением на мезотелиому выполняется видеоторакоскопия, биопсия париетальной и висцеральной плевры, лимфатических узлов. При гистологическом подтверждении диагноза и локализованной форме заболевания – проводится предоперационная полихимиотерапия, целью которой служит уменьшение распространенности опухолевого процесса и злокачественного потенциала опухолевых клеток. После предоперационной подготовки выполняется оперативное вмешательство в объеме расширенного удаления легкого вместе с листками плевры или радикальной плеврэктомии (полное удаление париетальной и висцеральной плевры с сохранением легочной ткани). Затем на операционном столе проводится фотодинамическая терапия (фотохимическое уничтожение невидимых глазу микроочагов опухолевого роста) и длительная внутриплевральная гипертермическая перфузия плевральной полости химиотерапевтическими препаратами (цислпатин или пеметрексед) с помощью аппарата искусственного кровообращения. Эти новейшие медицинские технологии способствуют повышению радикальности хирургического вмешательства и доводят отдаленные результаты лечения до уровня мировых. Лечение мезотелиомы плевры в отделении торакальной онкологии проводится в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по квотам, т.е. бесплатно для пациентов.

В отделении также проводятся международные клинические исследования, направленные на улучшение результатов лечения пациентов с распространенными формами мезотелиомы, а также при неэффективности стандартной химиотерапии.

Список литературы:

Автор:
Бриш Н.А.
Врач-онколог отделения краткосрочной химиотерапии
ФГБУ «НМИЦ онкологии им.Н.Н. Петрова»

Источник

Мезотелиома (mesothelioma) плевры. Современная тактика лечения

В России эпидемиологии этого новообразования не уделяется достаточно внимания. Между тем, по литературным данным, в США, где воздействию асбеста профессионально подвергаются 7-8 млн. человек, заболеваемость злокачественной мезотелиомой (mesothelioma) составляет 0,1-0,2 на 100 тысяч жителей и ежегодно возрастает (брюшина и плевра поражаются одинаково часто). С 1976 г. во Франции данную патологию относят к профессиональным заболеваниям (B. Сaillard et al., 1977). Латентный период злокачественной мезотелиомы составляет 20-30 лет.

Патогенез мезотелиомы плевры

Патогенез мезотелиомы плевры изучен недостаточно, однако, установлено, что волокна асбеста имеют тропность к серозным оболочкам. Из дыхательных путей они мигрируют в плевру, где могут накапливаться в значительных количествах и служить пусковым механизмом для развития опухоли. Благодаря лимфотоку, направленному в сторону париетальной плевры, опухолевые клетки имплантируются в ней и постепенно распространяются по всей поверхности. Таким образом, в опухолевый процесс вовлекаются как висцеральный, так и париетальный листки плевры, что приводит к нарушению циркуляции лимфы, быстрому накоплению экссудата в плевральной полости.

Злокачественная мезотелиома перикарда.a — нерезко атипичный мезотелий образует тяжи и щелевидные структуры. Фиброзная основа из вытянутых фуксинположительных клеток. Окраска пикрофуксином. х150;б — участок повышенного количества щелевидных и тубулярных образований. Окраска гематоксилином и эозином. х150;в — солидные скопления мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х 150;г — преобладание солидных и тубулярных разрастании. Окраска гематоксилином и эозином. х300;д — солидные массы атипичного полиморфного мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х300.

По гистологической классификации ВОЗ (1999), злокачественные мезотелиомы (mesothelioma) делятся на следующие варианты (типы):

Наиболее неблагоприятным является часто встречающийся саркоматоидный вариант опухоли. Выпот в плевральной полости бывает у 60-80% больных, но постепенно рост опухоли может привести полной облитерации плевральной полости.

Факторы риска возникновения злокачественной мезотелиомы

Контакт с асбестом является основным фактором риска развития мезотелиомы. Асбест используется при изготовлении изоляционных и огнеупорных материалов, кафеля, тормозных колодок и пр. После установления взаимосвязи контакта с асбестом и развитием мезотелиомы использование этого вещества резко сократилось.
Риск развития мезотелиомы зависит от интенсивности и длительности контакта с асбестом. Длительный контакт в молодом возрасте значительно повышает риск возникновения мезотелиомы. Период времени от момента первого контакта с асбестом до диагностики опухоли составляет 20-50 лет.
Курение само по себе не влияет на увеличение частоты развития мезотелиомы, однако сочетание курения и контакта с асбестом значительно повышает риск развития рака легкого. У курящих людей, контактирующих с асбестом, риск развития рака легкого повышен в 50-90 раз по сравнению с общей популяцией.
Для профилактики (предотвращения) развития мезотелиомы необходимо избегать контактов с асбестом дома и на производстве.

Диагностика мезотелиомы

Ранние симптомы мезотелиом не являются специфическими. Они нередко игнорируются больными или принимаются за проявления обычных неопухолевых заболеваний. У большинства больных мезотелиомой симптомы появляются за 2-3 месяца до выявления опухоли.
У ряда больных симптомы могут сохраняться в течение 6 и более месяцев.
Примерно 50% больных мезотелиомой плевры отмечают боли внизу грудной клетки на боковой или задней поверхности. Многие больные жалуются на одышку. В некоторых случаях имеется затруднение глотания, кашель, потливость, слабость, похудение и повышение температуры.
Из других симптомов можно указать на осиплость голоса, кровохарканье, отек лица и верхних конечностей.
У больных мезотелиомой брюшины возможна боль в животе, тошнота, рвота, похудение. У некоторых больных может появиться жидкость в животе (асцит) и/или опухоль.
При подозрении на мезотелиому необходимо срочно обратиться к врачу, который выяснит наличие факторов риска и назначит обследование. Во время осмотра врач может обнаружить наличие жидкости в плевральной полости (плеврит), животе (асцит) или перикарде (перикардит), которая возникает в результате развития опухоли.
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить утолщение плевры, наличие кальцификатов (минеральных отложений) в плевре и жидкость в плевральной полости.
Компьютерная томография (КТ) дает возможность поставить диагноз мезотелиомы и определить распространенность процесса (стадию).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь в выявлении поражения диафрагмы — мышечной ткани, которая разделяет грудную и брюшную полость.
Торакоскопия (осмотр плевральной полости с помощью специального аппарата) позволяет не только выявить опухоль, но и сделать биопсию (взять кусочек ткани для исследования) или получить жидкость для микроскопического исследования с целью уточнения диагноза.
Лапароскопия (осмотр брюшной полости с помощью аппарата) позволяет обследовать брюшную полость, взять кусочек опухоли или жидкость для исследования.

Стадии (распространенность) мезотелиомы

В настоящее время различают лишь стадии мезотелиомы плевры, так как встречается значительно чаще других локализаций.
Выделяют 4 стадии мезотелиомы плевры.
I стадия — опухоль поражает плевру слева или справа, при этом лимфатические узлы в процесс не вовлечены.
II стадия — одностороннее поражение плевры и распространение опухоли на диафрагму или легочную ткань.
III стадия — одностороннее поражение плевры и распространение процесса на переднюю грудную стенку, или на жировую ткань средостения, или перикард, или лимфатические узлы на стороне мезотелиомы.
IV стадия — мезотелиома вовлекает в процесс мышцы или ребра, или прорастает диафрагму, или пищевод, трахею, вилочковую железу, крупные кровеносные сосуды, или позвоночник, или переходит на другую сторону, или распространяется через кровоток на отдаленные органы.

Лечение злокачественной мезотелиомы

Выбор тактики лечения зависит от ряда факторов, включающих стадию опухоли, общего состояния больного и его мнения. Учитывая редкость мезотелиомы, целесообразно проводить лечение в специализированных онкологических учреждениях, имеющих опыт лечения таких больных.

Хирургическое лечение

Операция может быть выполнена как с паллиативной, так и лечебной целью. Под паллиативной операцией подразумевают хирургическое вмешательство, с помощью которого можно устранить или уменьшить боль или дискомфорт, вызванный ростом опухоли.
Такие операции применяются при невозможности удаления опухоли из-за распространенности процесса или тяжелого состояния больного.

Плевроэктомия/декортикация является, как правило, паллиативной операцией и заключается в удалении плевры, что препятствует накоплению жидкости и уменьшению боли.

Торакоцентез — процедура, при которой с помощью иглы удаляется жидкость из плевральной полости для облегчения состояния больного.

Введение талька или антибиотика в плевральную полость с целью временного предотвращения накапливания в ней жидкости эффективно у 90% больных мезотелиомой плевры.

Прокол передней брюшной стенки позволяет удалить накопившуюся жидкость в животе у больных мезотелиомой брюшины.

У больных мезотелиомой перикарда выполнение пункции перикарда дает возможность удалить жидкость и улучшить сердечную деятельность.

У больных в удовлетворительном состоянии, имеющих локализованную опухоль, выполняют радикальную операцию, т.е. полное удаление мезотелиомы.
Следует иметь в виду, что нередко после предполагаемых радикальных операций остаются микроскопические очаги опухоли. В связи с этим значение радикальных операций у больных мезотелиомой оспаривается.

Внеплевральная пневмонэктомия заключается в удалении плевры, диафрагмы, перикарда и легкого на стороне поражения. Такая расширенная операция может быть выполнена только высоко квалифицированными хирургами-онкологами у больных с хорошим общим состоянием без серьезных сопутствующих заболеваний.

У больных с локализованной мезотелимой брюшины может быть предпринята попытка удаления опухоли вместе с частью брюшной стенки. К сожалению, у большинства больных мезотелиомой брюшины выполнение радикальных операций невозможно в связи с распространенностью процесса.

В случае локализованного поражения перикарда выполняется его удаление, а при распространенном процессе — паллиативные вмешательства, препятствующие накоплению жидкости.

Лучевая терапия

Наружное облучение используется у больных мезотелиомой наиболее часто.
При внутреннем облучении радиоактивный материал подводится непосредственно к опухоли.
Этот вид лучевой терапии применяется как основной метод лечения у пациентов в тяжелом состоянии, когда они не могут перенести серьезную операцию.

Вспомогательная лучевая терапия назначается после нерадикальных операций для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.
Паллиативное облучение применяется для облегчения симптомов, вызванных ростом опухоли: одышки, боли, кровотечения и затруднения глотания.

Лучевая терапия может вызвать побочные реакции и осложнения в виде ожога кожи, слабости, тошноты, рвоты, жидкого стула, повреждения легочной ткани, затруднения дыхания.
Большинство побочных реакций проходит после завершения курса облучения.
Следует знать, что лучевая терапия может усугубить побочные действия химиотерапии.

Химиотерапия

При лечении больных злокачественной мезотелиомой химиопрепараты могут вводиться не только внутривенно, но и внутриплеврально и внутриперитонеально (в брюшную полость).
В зависимости от стадии опухоли химиотерапия может быть как основным, так и вспомогательным методом лечения. Причем химиотерапия используется лишь как паллиативное средство, дающее лишь временный эффект.

Из противоопухолевых препаратов применяют: доксорубицин, цисплатин, метотрексат, винорелбин и др. в различных сочетаниях.

К побочным реакциям химиотерапии относят: тошноту, рвоту, потерю аппетита, облысение, появление язв во рту, повышенную восприимчивость к инфекциям, кровоточивость.
Большинство побочных реакций проходит после завершения лечения.

Хирургическое лечение в объеме плеврэктомии или плевропневмонэктомии проводится редко, при локализованных формах, лишь у 7-10% больных. После плевропневмонэктомий операционная смертность достигает 14-15%, значительно превышая (минимальную) летальность плеврэктомий. Показатели продолжительности жизни после этих операций практически не отличаются: медиана выживаемости соответствует 9-21 мес.; 2-летняя выживаемость составляет 11-45% (Giaccone G., 2002; Rahman M. еt al., 2003). Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения (прежде всего, плевропневмонэктомий) связывается с проведением адъювантной химиотерапии.

При наличии выпота в плевральной полости возможно внутриплевральное введение цитостатиков либо препаратов биотерапии с целью прекращения или замедления накопления экссудата. Для этого применяются цисплатин, блеомицин, также – интерферон и интерлейкин-2. Возможности проведения фотодинамической терапии исследуются.

Кроме того, проходят клинические испытания таргетные препараты: авастин, иресса, гливек, талидомид и др., которые могут увеличивать выживаемость. Среди таргетных препаратов следует обратить внимание на ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста. Отмечено, что при мезотелиоме плевры высокий уровень экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста коррелирует с повышенной плотностью капилляров и низкой выживаемостью. В этой связи, при мезотелиоме изучаются семаксаниб, бевацизумаб (авастин) и талидомид.

1. Rice T. W., Adelstein D.J., Kirby T.J, et al. Aggressive multimodality therapy for malignant mesothelioma. Ann Thorac Surg, 1994; 58:24—9.

2. Sugarbaker D.J., Garcia J. P., Richards W.G. et al. Extrapleural pneumonectomy in the multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 120 consecutive patients. Ann Surg, 1996; 224:288-96.

3. Sugarbaker D.J., Garcia J.P. Multimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Chest, 1997; 112:272-5

** Пояснение к рисунку:

Злокачественная мезотелиома перикарда.

a — нерезко атипичный мезотелий образует тяжи и щелевидные структуры. Фиброзная основа из вытянутых фуксинположительных клеток. Окраска пикрофуксином. х150;

б — участок повышенного количества щелевидных и тубулярных образований. Окраска гематоксилином и эозином. х150;

в — солидные скопления мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х 150;

г — преобладание солидных и тубулярных разрастании. Окраска гематоксилином и эозином. х300;

д — солидные массы атипичного полиморфного мезотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х300.

Источник