paco2 что это такое в медицине
Соотношение SpO2 / FiO2 при поступлении в больницу является показателем раннего развития острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов из группы риска
Индекс оксигенации (oxygenation index, OI; PF ratio – PF соотношение; респираторный индекс, PaO2 / FiO2 ) — это параметр, используемый в анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии для оценки функции обмена кислорода в легких. Расчет индекса оксигенации производят по формуле, как соотношение PaO2 / FiO2 (отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода на вдохе). Данный критерий относится к международным шкалам, которые ежедневно используются в рутинной практике анестезиолога. Однако не всегда есть возможность исследования артериальной крови, в данной статье описывается возможность оценки соотношения насыщения кислородом к фракции вдыхаемого кислорода (SpO (2) / FiO (2)) как прогностического маркера в плане развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)
ЦЕЛЬ: Отношение насыщения кислородом к фракции вдыхаемого кислорода (SpO (2) / FiO (2) ) было подтверждено в качестве суррогатного маркера парциального давления кислорода к доле вдыхаемого кислорода у механически вентилируемых пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Достоверность измерений SpO (2) / FiO (2) при прогнозировании ОРДС не изучалась. Недавно был разработан показатель прогнозирования травм легких (LIPS- Lung Injury Prediction Score), чтобы помочь идентифицировать пациентов с риском развития ОРДС.
МЕТОДЫ: Это был вторичный анализ когорты LIPS-1. Многофакторная логистическая регрессия включала все установленные переменные для LIPS, оценки острой физиологии и хронического здоровья, возраста и сопутствующих состояний, которые могут влиять на SpO (2) / FiO ). Первичным результатом было развитие ОРДС в стационаре. Вторичные исходы включали в себя смертность в больнице, больничный день развития ОРДС и больничный день смерти.
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
Краткое описание:
Нормальная кислотность крови составляет 7,35 – 7,45 по шкале рН. Смещение данного показателя ниже 7,35 свидетельствует об ацидозе (смещении кислотно-щелочного баланса крови в сторону увеличения кислотности). При отклонении рН выше 7, 45 возникает алкалоз (избыток веществ со свойствами щелочей в крови). Анализ считается необходимым в случае диагностирования у пациента первичной гипервентиляции, а также в случае дыхательной недостаточности. В крови человека содержащийся газ имеет растворенный вид. Понятие «газы крови» означает растворенные газы, а также те, которые относятся к химическим составляющим крови. Это кислород и углекислый газ, соединенный с красными тельцами – эритроцитами. За счет этого лабораторного метода можно установить соотношение газов, которые растворяются в человеческой крови. Главными показателями, на которые обращают внимание при исследовании, это концентрация кислорода и окиси углерода, ведь они отвечают за нормальную деятельность дыхательной системы пациента. Выявление содержания растворенных в крови газов, как правило, осуществляется для объективного понимания целесообразности кислородного лечения либо неестественной вентиляции легочной системы.
Синонимы (rus): кислотно-щелочной баланс, рh крови.
Синонимы (eng): Acid-Base Disorders, Acid–base homeostasis.
Метод: ионселективные электроды.
Единицы измерения: мм.рт.ст, ммоль/л, мм/л.
Подготовка к исследованию:
• Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.
Тип биоматериала: Венозная кровь.
Тип пробирки: вакуумная пробирка с литий гепарином ( с зеленой крышкой).
Цена услуги: 490 руб.
Сроки выполнения: в течении 30 мин.
Показатель Норма
pH 7.36-7.44
PCO2 (углекислый газ) 46.0-58.0 мм.рт.ст
PO2 (кислород) 37-42 мм.рт.ст
Na+ (натрий) 136.0-146.0 ммоль/л
K+ (калий) 3.4-4.5 ммоль/л
Ca+ (кальций) 1.15-1.29 ммоль/л
В зависимости от причин развития ацидоз и алкалоз делятся на:
-метаболический (обменный)
-респираторный (дыхательный).
Респираторный ацидоз развивается в результате накопления в крови большого количества углекислого газа, который соединяясь с водой, образует углекислоту. Это вызывает повышение кислотности крови. Данное состояние может развиваться при нарушениях дыхания, которые вызывают снижение легочной вентиляции.Это может быть следствием заболеваний легких (например, при бронхиальной астме), поражений нервной системы (например, при травмах головного мозга), заболеваниях, мышц и нервов, которые приводят к потере способности совершать эффективные дыхательные движения (например, при боковом амиотрофическом склерозе).
Респираторный алкалоз,возникает при избыточном выведении легкими углекислого газа из организма. В основе механизма развития данного вида алкалоза лежит увеличение ритма и глубины дыхания.Такое нарушение дыхания может возникать при наличии патологии со стороны различных органов и систем (например, при травмах, опухолях головного мозга, заболеваниях легких, сердечно – сосудистой недостаточности).
Метаболический ацидоз может развиваться по следующим причинам:
• повышение продукции кислот в организме. Повышение продукции кислот в организме может наблюдаться при состояниях, сопровождающихся нарушениями процессов обмена веществ. Например, при сахарном диабете нарушается использование глюкозы клетками по причине недостатка гормона инсулина.При этом организм начинает вырабатывать энергию не из глюкозы, а из жиров – альтернативный путь получения энергии. Расщепление жиров в печени сопровождается образованием больших количеств кетоновых кислот, что приводит к возникновению ацидоза.
• нарушение функционирования почек. Почки выполняют важную роль в регуляции кислотно-щелочного баланса в крови. При заболеваниях почек, приводящих к нарушению их функций, могут нарушаться процессы выделения кислот и всасывания веществ со щелочной реакцией, что может быть причиной ацидоза.
• потеря больших количеств щелочей с пищеварительными соками. Данное состояние может наблюдаться при выраженной диарее, проведении хирургических вмешательств на кишечнике.
• отравление ядами и токсическими веществами. Процессы расщепления данных веществ в организме могут протекать с образованием большого количества кислот, что может стать причиной ацидоза.
Причинами метаболического алкалоза являются следующие:
• потеря больших количеств кислого желудочного содержимого. Может наблюдаться при обильной рвоте, аспирации содержимого желудка с помощью специального зонда.
• применение мочегонных препаратов
• усиленное выведение ионов водорода почками. Такие процессы могут наблюдаться при избытке гормона надпочечников – альдостерона. Альдостерон участвует в регуляции водно-электролитного баланса в организме. Повышение его уровня может быть как при заболеваниях надпочечников, так и при патологии других органов (например, при сердечной недостаточности).
Определение электролитов в крови (натрий, калий, кальций ионизированный в комплексе)
Краткое описание:
Натрий, калий и кальций ионизированный являются основными электролитами организма.Электролиты–это минеральные соединения, которые способны проводить электрический заряд. Находясь в тканях и крови в виде растворов солей, они помогают перемещению питательных веществ в клетки и выводу продуктов обмена веществ из клеток, поддерживают в них водный баланс и необходимый уровень кислотности.
Синонимы (rus): Электролиты в сыворотке.
Синонимы (eng): Electrolyte Panel, Sodium, Potassium, Chloride, CMP, BMP.
Метод: ионселективные электроды.
Единицы измерения: ммоль/л (миллимоль на литр)
Подготовка к исследованию:
• Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.
Тип биоматериала: Венозная кровь.
Тип пробирки: вакуумная пробирка с литий гепарином ( с зеленой крышкой).
Цена услуги: 458 руб.
Сроки выполнения: один рабочий день.
Повышение уровня натрия (гипернатриемия):
• гипертоническая дегидратация: а) потеря жидкости через кожу при сильной потливости, б) потеря жидкости через легкие при длительной одышке; в) потеря жидкости через ЖКТ при частой рвоте и тяжелой диарее11356433
• ; г) при высокой лихорадке (брюшной тиф, паратиф, сыпной тиф и т. п.);
• недостаточное поступление воды в организм;
• задержка натрия в почках (снижение выведения с мочой) при первичном и вторичном гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга (избытке кортикостероидов);
• избыточное введение солей натрия, например, гипертонического раствора натрия хлорида;
• прием таких препаратов, как АКТГ, анаболические стероиды, андрогены, кортикостероиды, эстрогены, метилдопа, оральные контрацептивы, бикарбогат натрия.
Понижение уровня натрия (гипонатриемия):
• недостаточное поступление натрия в организм;
• потеря натрия при рвоте, диарее, сильной потливости при адекватном водном и неадекватном солевом замещении;
• передозировка диуретиков;
• недостаточность надпочечников;
• острая почечная недостаточность (полиурическая стадия);
• осмотический диурез;
• гипотоническая гипергидратация: а) избыточное парентеральное введение жидкости; б) сниженное выведение воды при почечной недостаточности, повышенной секреции вазопрессина, дефиците кортикостероидов;
• гипонатриемия разведения с отеками и асцитом при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, циррозе печени, печеночной недостаточности, нефротическом синдроме;
• приём таких препаратов, как фуросемид, аминогликозиды, гипертонический раствор глюкозы, нестероидные противовоспалительные препараты, амитриптилин, галоперидол;
• гипотиреоз.
Повышение уровня кальция (гиперкальциемия):
• Первичный гиперпаратиреоидизм;
• Эктопические опухоли, вырабатывающие паратгормон;
• Избыточное потребление витамина Д.
• Злокачественные опухоли (повышение ионизированного кальция может быть при нормальных величинах общего кальция) и метастазы;
• Ацидоз;
• Прием лекарственных препаратов : гидрохлортиазид (длительный прием), литий, андрогены.
Понижение уровня кальция(гипокальциемия):
• Первичный гипопаратиреоидизм,
• псевдогипопаратиреоидизм;
• Дефицит витамина Д;
• Сепсис;
• Острый панкреатит;
• Почечная недостаточность;
• Тяжелые поражения скелетных мышц;
• Гемодиализ при низкой концентрации кальция в диализате;
• После переливаний крови, содержащей комплексирующие кальций анионы (цитрат);
• После обширных травм, хирургических вмешательств;
• Ожоги;
• Полиорганная недостаточность;
• Дефицит магния;
• Алкалоз;
• Гипернатриемия;
• Атрофический гастрит;
• Вещества, связывающие кальций (цитрат, оксалат, ЭДТА, гепарин);
• Лекарственные препараты (противосудорожные средства, даназол, фоскарнет, фуросемид первоначальное действие),
• алкоголь.
Измерение газообмена
, MD, Grant Medical Center, Ohio Health
Газообмен измеряется несколькими способами, включая
Диффузионная способность легких для монооксида углерода
Исследование газового состава артериальной крови
Диффузионная способность легких по монооксиду углерода
Диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) – мера способности газа переходить из альвеол через альвеолярный эпителий и капиллярный эндотелий в эритроциты. DLCO зависит не только от области и толщины альвеолярно-капиллярной мембраны, но также от объема крови в легочных капиллярах. Распределение альвеолярного объема и вентиляции также вызывает изменение показателя.
DLCO определяется с помощью анализа воздуха на содержание монооксида кислорода (СО) в конце выдоха, после того как пациент вдыхает незначительное количество СО, задерживает дыхание и выдыхает. Определяемые показатели DLCO должны быть соотнесены с альвеолярным объемом (который оценивается разведением гелия Определение скорости потока и легочных объемов используют для дифференцировки обструктивных и рестриктивных пульмональных нарушений, определения тяжести заболевания и оценки эффективности лечения. Прочитайте дополнительные сведения ) и уровнем гематокрита пациента. DLCO измеряется в мл/минуту/мм рт. ст. и в процентах от должного.
Причины снижения DLCO
Причины повышения DLCO
Условия, при которых значения DLCO будут выше, чем прогнозировалось, включают
Во время сердечной недостаточности DLCO увеличивается предположительно вследствие повышения объема крови в легочных капиллярах из-за повышенных легочных венозного и артериального давлений. При эритроцитемии увеличение DLCO обусловлено увеличением количества эритроцитов, а также из-за сосудистого наполнения вследствие возрастания легочного давления, обусловленного повышенной вязкостью крови. При альвеолярном кровотечении эритроциты также могут связывать монооксид углерода в альвеолярном пространстве, увеличивая DLCO. При астме увеличение DLCO связывают с увеличением перфузируемых сосудов, однако согласно некоторым данным, не исключено влияние различных факторов роста, индуцирующих неоангиогенез.
Пульсоксиметрия
Чрескожная пульсоксиметрия оценивает сатурацию кислорода (SpО2) капиллярной крови по поглощению света от светоиспускающих диодов, помещенных в клипсу для пальца или датчик на пластыре. В целом результаты чрезвычайно точные и коррелируют с сатурацией кислорода с погрешностью в пределах 5% (SaО2). Результаты могут быть менее точными у пациентов с
Очень пигментированная кожа
Выраженной системной вазоконстрикцией
Результаты пульсоксиметрии также менее точны при наличии накрашенных ногтей у пациентов.
Пульсоксиметрия способна определять содержание только оксигемоглобина или дезоксигемоглобина, но не другие формы гемоглобина (например, карбоксигемоглобин, метгемоглобин); данные фракции завышают показатели SpO2, когда их ошибочно принимают за оксигемоглобин.
Исследование газового состава артериальной крови (ГСАК)
Исследование газового состава артериальной крови проводится для получения точных значений парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2), парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) и pH артериальной крови; эти показатели, откорректированные с учетом температуры пациента, позволяют рассчитать уровень бикарбоната (который может также быть измерен непосредственно в венозной крови) и SaO2. С помощью исследования газового состава также можно точно измерить уровень карбоксигемоглобина и метгемоглобина.
Обычно для взятия образцов артериальной крови используется лучевая артерия. Поскольку артериальная пункция может в редких случаях приводить к тромбозу и ухудшению перфузии дистальных отделов, вначале выполняется тест Аллена. Он позволяет оценить адекватность коллатерального кровообращения. При выполнении этой пробы одновременно пережимаются лучевая и локтевая артерии до тех пор, пока рука пациента не станет бледной. После этого локтевую артерию отпускают, в то время как давление на лучевую артерию продолжается. Появление розовой окраски во всей руке в течение 7 секунд после ослабления давления указывает на адекватный кровоток через локтевую артерию.
В стерильных условиях игла калибром 22–25G, присоединенная к гепаринизированному шприцу, вводится проксимальнее места максимальной пульсации лучевой артерии и продвигается немного дистальнее в артерию, пока не восстановится пульсация. Систолическое артериальное давление обычно является достаточным, чтобы выдвинуть поршень шприца обратно. После забора 3–5 мл крови игла быстро извлекается, и место пункции сильно прижимается для осуществления гемостаза. Одновременно образец артериальной крови помещается в лед (для уменьшения потребления кислорода и продукции углекислого газа лейкоцитами) и посылается в лабораторию.
Оксигенация
Гипоксемия – это снижение парциального давления кислорода (PO2) в артериальной крови; гипоксия – это снижение РO2 в тканях. Исследование газового состава точно определяет наличие гипоксемии, которая обычно определяется как достаточно низкое значение РаO2, способное уменьшить SaO2 ниже 90% (т.е. РаO2 60 мм рт. ст.). Патологические формы гемоглобина (например, метгемоглобин), более высокая температура, низкий pH и высокий уровень 2,3-дифосфоглицерата уменьшают гемоглобин SaO2, несмотря на адекватный РаO2, как показано на кривой диссоциации оксигемоглобина ( Кривая диссоциация оксигемоглобина Кривая диссоциация оксигемоглобина Газообмен измеряется несколькими способами, включая Диффузионная способность легких для монооксида углерода Пульсоксиметрия Исследование газового состава артериальной крови Диффузионная способность. Прочитайте дополнительные сведения ).
Кривая диссоциация оксигемоглобина
Сатурация оксигемоглобина в артериальной крови связана с PO2. PO2 при 50% сатурации (P50) в норме составляет 27 мм рт. ст.
Кривая диссоциации смещается вправо при увеличении концентрации ионов водорода (Н + ), увеличении в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата, повышении температуры (Т) и увеличении PCO2.
Гемоглобин, характеризующийся смещением кривой вправо, имеет пониженное сродство к кислороду, а гемоглобин, характеризующийся смещением кривой влево, имеет повышенное сродство к кислороду.
Причины гипоксемии классифицируют в зависимости от значения (повышение или норма) альвеолярно-артериального градиента PО2 по кислороду ([A-а]DО2), который определяется как разница между альвеолярным напряжением кислорода (PAО2) и PaО2. РAO2 рассчитывается следующим образом:
где FIO2 – содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (например, в комнатном воздухе – 0,21), Patm – барометрическое атмосферное давление (например, 760 мм рт. ст. на уровне моря), PH2O – парциальное давление водяного пара (обычно 47 мм рт. ст.), PaСО2 – измеренное парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, R – дыхательный коэффициент, который принимают за 0,8 у пациента в состоянии покоя при обычном питании.
Для пациентов, находящихся на уровне моря при дыхания комнатным воздухом, FIO2 = 0,21 и (A-а) DO2 можно упростить следующим образом:
где (A-a)DО2 обычно 20, но увеличивается с возрастом (из-за снижения функции легких с возрастом) и с увеличением FIO2 (несмотря на то, что насыщение гемоглобина достигает 100% при PaО2 около 150 мм рт. ст., кислород растворим в крови и кислород плазмы продолжает увеличиваться при повышении FIO2 ). Оценки нормального (А-а) DO2 значения как (2,5 + [FIO2 × возраст в годах]) или как менее абсолютного значения Fio2 (например, 21 при комнатной температуре; 30 на 30% FIO2) корректируют эти эффекты.
Гипоксемия с повышенным (А-а) DO2
Гипоксемия с повышенным (Aa)DO2 вызвана
Низкое вентиляционно-перфузионное (V/Q) соотношение (разновидность вентиляционно-перфузионного несоответствия)
Шунтирование крови справа налево
Серьезное нарушение диффузионной способности
Шунтирование крови справа налево является ярким примером низкого вентиляционно-перфузионного соотношения. При шунтировании дезоксигенированная легочная артериальная кровь поступает в левую половину сердца, не пройдя через вентилируемые сегменты легкого. Шунтирование может проходить через паренхиму легкого, через патологические связи между легочными артериальными и венозными сосудами или через патологические анатомические структуры в сердце (например, открытое овальное отверстие). При наличии подобного шунтирования справа налево устранить гипоксемию с помощью кислородотерапии не представляется возможным.
Сниженная диффузионная способность редко встречается изолированно; обычно она сопровождается низким вентиляционно-перфузионным соотношениями. Поскольку кислород полностью насыщает гемоглобин только после контакта крови с воздухом, гипоксемия из-за сниженной диффузионной способности встречается только при увеличенном сердечном выбросе (например, во время физической нагрузки), при низком атмосферном давлении (например, на высоте в горах) или при разрушении > 50% легочной паренхимы. Как при низким вентиляционно-перфузионном соотношении, (A-a)DO2 увеличен, но PaO2 может быть быстро увеличен благодаря увеличению FIO2. Гипоксемия, развивающаяся вследствие нарушения диффузионной способности, корректируется с помощью кислородотерапии.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация как метод лечения тяжелых форм дыхательной и сердечной недостаточности
Общая информация
Краткое описание
Экстракорпоральная мембранная оксигенация – процедура продленного экстракорпорального кровообращения, применяемая у пациентов с остро развившейся и потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной недостаточностью, которая не отвечает на стандартную терапию.
Название протокола: Экстракорпоральная мембранная оксигенация как метод лечения тяжелых форм дыхательной и сердечной недостаточности.
Код протокола:
Код по МКБ-10:
| C38 – Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры I05 – Ревматические болезни (пороки) митрального клапана I06 – Ревматические болезни (пороки) аортального клапана I07 – Ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана I08 – Поражения нескольких клапанов сердца I09 – Другие ревматические болезни сердца I10 – Эссенциальная [первичная] гипертензия I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек I24 – Другие формы острой ишемической болезни сердца I25 – Хроническая ишемическая болезнь сердца I34 – Неревматические поражения митрального клапана I35 – Неревматические поражения аортального клапана I36 – Неревматические поражения трехстворчатого клапана I41 – Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках I42 – Кардиомиопатия I43 – Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках I46.0 – Остaновкaсердцa с успешным восстaновлением сердечной деятельности I48 – Фибрилляция и трепетание предсердий I49 – Другие нарушения сердечного ритма I50 – Сердечная недостаточность I51 – Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца I52 – Другие поражения сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках I97 – Нарушения системы кровообращения после медицинских процедур, не клaссифицировaнные в других рубриках. Исключен: послеоперационный шок (T81.1) I97.0 – Посткaрдиотомический синдром I97.1 – Другие функциональные нарушения после операций на сердце. Сердечная недостаточность после операции на сердце или в связи с наличием сердечного протеза I99 – Другие и неутонченные нарушения системы кровообращения J10 J18 – Грипп и пневмония J20 J22 – Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей J80 J84 – Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань J96.0 – острая респирaторнaя недостаточность J96.1 – хроническая респирaторнaя недостаточность J96.9 – респирaторнaя недостаточность неуточненная К44 – Диафрагмальная грыжа O74 – Осложнения, связанные с проведением анестезии во время родовиродорaзрешения Включены: осложнения у матери, вызванные применением средств для общей или местной анестезии, болеутоляющих или других седативных препaрaтов во время родов и родоразрешения O75.0 – Дистрессматери во время родов и родорaзрешения O75.1 – Шок матери во время или после родов и родорaзрешения O75.4 – Другие осложнения, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими процедурами. Остaновкa сердца после кесaревa сечения или других акушерских операций и процедур, включаяродоразрешения БДУ P24.0 – Неонатальная аспирация мекония Q20 – Врожденные аномалии [пороки развития] сердечных камер и соединений Q21 – Врожденные аномалии [пороки развития] сердечной перегородки Q22 – Врожденные аномалии [пороки развития] легочного и трехстворчатого клапанов Q23 – Врожденные аномалии [пороки развития] аортального и митрального клапанов Q24 – Другие врожденные аномалии [пороки развития] сердца Q25 – Врожденные аномалии [пороки развития] крупных артерий Q26 – Врожденные аномалии [пороки развития] крупных вен Q27 – Другие врожденные аномалии [пороки развития] системы периферических сосудов Q28 – Другие врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения S26 – Травма сердца Т81.1 – Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках T86 – Отмирание и отторжение пересажены хорганов и тканей T86.2 – Отмирание и отторжение трaнсплaнтaтa сердца с искусственным сердечным устройством (T82.5) или сердечно-легочным трaнсплaнтaтом (T86.3) T86.3 – Отмирaние и отторжение сердечно-легочного трaнсплaнтaтa |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Пользователи протокола: кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи, реаниматологи, аритмологи, интервенционные кардиологи, терапевты/педиатры, ВОП, пульмонологи, клинические фармакологи, физиотерапевты, социальные работники.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Цель проведения процедуры/вмешательства:
Поддержать гемодинамический и/или респираторный статус у пациентов с остро развившейся и потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной недостаточностью, резистентной к стандартной терапии, до восстановления функции органов.
Показания и противопоказания к процедуре/вмешательства:
Показания для ЭКМО:
1) Респираторные. У детей и взрослых недостаточность функции легких при максимальной респираторной поддержке FiO2=1,0Pinsp=35cmH2O.
· Индекс оксигенации:
(OI)= (MAPxFiO2 x 100) / PaO2
MAP – среднее давление в дыхательных путях
OI ≥40 в 3 из 5 пробах анализа газов крови в течение 2-х часов.
· Резкое ухудшение состояния:
Murray Score > 3;
Показатели КОСв артериальной крови:
— PaO2 55-60 мм.рт.ст. 2 – 12 часов;
— Баротравма при MAP>15 – 18.
1) Кардиальные,как дополнение к сердечно – легочной реанимации.
· остановка кровообращения по любой причине с ответом на СЛР, но с нестабильной гемодинамикой и без ответа на СЛР с прямым массажем в течение 5 минут;
· кардиогенный шок (СИ 2 );
· гипотензия САД * : 15 мкг/кг/мин;
— адреналин: 0,2 мкг/кг/мин;
— дофамин: 10 мкг/кг/мин;
— рорадреналин * : 0,3 мкг/кг/мин;
— левосимендан * : 0,2 мкг/кг/мин;
— ДЗЛА>18 mmHg.
2) Критерии отбора для новорожденных:
· срок гестации от 34 недель и более;
· вес при рождении от 2 000 грамм и более;
· отсутствие коагулопатии или неконтролируемого кровотечения;
· отсутствие значимого внутричерепного кровоизлияния;
· механическая вентиляция менее 7-10 дней;
· обратимое повреждение легких;
· отсутствие летальных пороков развития;
· отсутствие некоррегируемых пороков сердца.
Противопоказания:
1) Абсолютные:
· противопоказана антикоагуляция (коагулопатия или тромбоцитопения);
· терминальное состояние;
· PaO2/FiO2 5дн;
· неконтролируемый метаболический ацидоз;
· тяжелые повреждения ЦНС.
2) Относительные:
· ИВЛ более 5-7 дней;
· тяжелая легочная гипертензия СрДЛА> 45mmHg или >75% от системного АД;
· остановка сердца;
· иммуносупрессия;
· возраст > 80 лет;
· полиорганная недостаточность > 2 систем.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных лабораторных исследований:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· определение КЩС и газов крови;
· биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, креатинин, мочевина, билирубин общий, билирубин прямой, АЛТ, АСТЛДГСРБ;
· определение времени свертываемости крови;
· коагулология (ПВ, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время);
· тромбоэластограмма;
· группа крови;
· резус фактор;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на маркеры гепатитов В и С;
· микрореакцияна сифилис.
Перечень дополнительных лабораторных исследований для исключения сопутствующей патологии:
· анализ кала на скрытую кровь;
· биохимический анализ крови (ферритин, сывороточное железо, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза);
· прокальцитонин по показаниям;
· определение маркеров повреждения миокарда (МВ КФК, тропонин, миоглобин);
· анализ мокроты на M. Tuberculosis (качественный) методом ПЦР;
· тест на беременность (по показаниям).
Перечень основных инструментальных исследований:
· электрокардиография;
· коронарография;
· холтеровское мониторирование;
· эхокардиография (трансторакальная);
· чрезпищеводная эхокардиография;
· рентгенография органов грудной полости (в 2 проекциях);
· фиброгастродуоденоскопия;
· фибробронхоскопия.
Перечень дополнительных инструментальных исследований (для уточнения наличия сопутствующей патологии)
· эндомиокардиальная биопсия;
· компьютерная томография грудного сегмента, абдоминального сегмента, головы;
· аортография;
· колоноскопия;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Показания для консультации специалистов:
· консультация аритмолога – наличие нарушений ритма сердца (пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла), диагностированные клинически, по данным ЭКГ и ХМЭКГ;
· консультация невропатолога – наличие эпизодов судорог, наличие парезов, гемипарезов и других неврологических нарушений;
· консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты исследований на вирусологические и бактериальные инфекции);
· консультация оториноларинголога – носовые кровотечения, признаки инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллиты, синуситы;
·консультация гематолога – наличие анемии, тромбоцитоза, тромбоцитопении, нарушения свертываемости, другие отклонения гемостаза;
· консультация нефролога – признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
· консультация пульмонолога – наличие сопутствующей патологии легких, снижение функции легких;
· консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
· консультация хирурга – с целью исключения острой хирургической патологии;
· консультация эндокринолога – наличие сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация психотерапевта/психолога, социального работника.
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
· имплантация ЭКМО осуществляется специалистами, прошедшими соответствующую специализацию и имеющимисертификат для работы с пациентами данного профиля;
· проведение процедуры ЭКМО осуществляется в отделениях интенсивной терапии, реанимации, операционных залах и как дополнительный метод к СЛР в не медицинских учреждениях специалистами ЭКМО.
Требования коснащениюрасходным материалам для проведения процедуры ЭКМО:
| · | аппарат для экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); |
| · | центрифужный насос и система магистралей; |
| · | канюли для канюляции центральных или периферических сосудов от 8Fr до 29Fr; |
| · | оксигенатор; |
| · | газовый смеситель; |
| · | датчики-детекторы воздушных пузырей, давления, потока; |
| · | теплообменник(ТРУ); |
| · | аппарат для гемодиализа и гемодиафильтрации; |
| · | аппарат для внутриаортальной баллонной контрпульсации; |
| · | аппарат ультразвуковой диагностики экспертного класса с доплером; |
| · | компьютерный томограф; |
| · | ангиограф; |
| · | система для очистки и аутотрансфузии крови; |
| · | аппарат рентгеновский стационарный; |
| · | мобильная рентгенографическая система; |
| · | тромбоэластограф; |
| · | аппарат для измеренияактивированного времени свёртывания. |
Требования к подготовке пациента:
· подготовка мест для проведения оперативного вмешательства непосредственно перед процедурой (подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей);
· положение пациента на спине.
Лечение
Методика проведения процедуры/ вмешательства.
Анестезиологическое пособие:
· Мониторинг состояния пациента:
— ЭКГ (5 отведений);
— инвазивное и неинвазивное артериальное давление;
— пульсоксиметрия;
— центральное венозное давление;
— измерение центральной гемодинамики (PAР, WP, СО, CI, PVR);
— капнография.
· Защита слизистой желудка:
— ингибиторы протонной помпы–Нексиум 40 мг, Омез 20 мг;
— блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов–Фамотидин 20 мг.
· Вводный наркоз/индукция:
— Наркотические анальгетики:
· фентанил50-150 мкг/кг в/в;
— Седативные препараты:
· диазепам0,3-0,5 мг/кг в/в;
· кетамин 1-2 мг/кг;
· дормикум 1-2 мкг/кг/мин.
— Миорелаксанты:
· пипекурония бромид70-80 мкг/кг в/в;
· рокурония бромид 0,1 мг/кг;
· Базовый наркоз:
— Наркотические анальгетики:
· фентанил10-25 мкг/кг каждые 20-30 минут,
· ингаляционный анестетик (севофлуран),низкопоточная анестезия до 2 л/мин.
— Седация:
· пропофол 4-7 мг/кг/ч.
— Миорелаксация:
· рокурония бромид 0,5 мг/кг каждые 60-90 мин;
· пипекурония бромид70-80 мкг/кг в/в.
· Дополнительные препараты для базового наркоза:
— кетамин 2-8 мг/кг в/в.
· Режимы ИВЛ:
— ЧД 10-20в/мин;
— FiO2=0,21-0,80;
— Pinsp=15-25 cmH2O;
— PEEP=3-15 cmH2O.
· Кардиотоническаяподдержкаинотропными препаратами:
— норэпинефрин * 0,01- 0,5 мкг/кг/мин;
— эпинефрин 0,01- 0,3 мкг/кг\мин;
— дофамин 3-15 мкг/кг/мин;
— добутамин * 3-15 мкг/кг/мин;
— милринон * 0,1-0,5 мкг/кг/мин;
— левосимендан * 0,05-0,2 мкг/кг/мин.
Медикаментозное лечение:
ингаляции
в/вдля хирургического наркозачерез каждые 20–30 мин.
в/м, для поддержания хирургического наркоза
УД- А
4 мг/кг/час (для пожилых и ослабленных пациентов)
· Доза устанавливается индивидуально.
· Во время введения препарата пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для выявления ранних признаков возможной гипотензии, обструкции дыхательных путей, гиповентиляции и недостаточного насыщения крови кислородом.
· С осторожностью применяют: у пожилых или ослабленных пациентов, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, почек или печени, при сопутствующей гиповолемии, у детей.
УД- А
0,5–3 мг/кг; средняя доза для анестезии 2 мг/кг.
взрослым — 6,5–8 мг/кг, детям — 2–5 мг/кг.
в/м, продолжительностью 5–10 мин —
· Рекомендуется применять под наблюдением врача-анестезиолога и с использованием соответствующего анестезиологического оборудования.
· Кратность введения дозы определяется врачом.
· Дозу подбирают строго индивидуально в зависимости от показаний, физического состояния и возраста пациента, а также получаемой медикаментозной терапии.
· Кратность введения дозы определяется врачом.
УД- А
.
УД- А
· Препараты крови:
— эритроцитарная масса 20 мл/кг, если Hct 17;
— альбумин, если в сыворотке 100 тыс/мкл.
· Водный баланс и диурез:
— в первые 24-48 часов ЭКМО имеет место олигурия и острый тубулярный некроз, связанные с капилярной утечкой и потерей внутрисосудистого объема, т.к. контакт с чужеродной поверхностью вызывает СВО, что приводит к задержке жидкости в организме. Через 48 часов начинается диуретическая фаза. Поддержание диуреза 1 мл /кг/час;
— если олигурия 48-72 ч., то включить в контур ЭКМО гемодиализ или гемофильтрацию.
Техника проведения канюляци/ЭКМО.
Канюляция методом Синдельгера:
· Вено –артериальное:
— забор через правую внутреннюю яремную вену из правого предсердия – возвратвобщую сонную артерию;
— забор из бедренной вены– возврат в контралатеральную бедренную артерию;
— забор через правое предсердие – возврат в аорту.
· Вено –венозное:
— забориз нижней полой вены через бедренную вену – возврат через правую внутреннюю яремную вену в правое предсердие.
· Вено-венозное:
— забор через правую внутреннюю яремную вену из правого предсердия– возврат вправый желудочек через трехстворчатый клапан (2-ходовой катетер/канюля).
Ведение пациента на ЭКМО.
·Объемные скорости при ЭКМО:
— новорожденные: 120-150 мл/кг/мин;
— дети : 100-120 мл/кг/мин;
— взрослые: 70-80 мл/кг/мин;
— поток крови через ЭКМО до 70-80% от МОК;
— поток свежего газа к потоку крови 1:1.
· Параметры
· ИВЛ:
— ЧД 10-20в 1мин;
— FiO2=0,21-0,80;
— Ppins=15-25 cmH2O;
— PEEP=3-15 cmH2O.
· Гемодинамика:
— новорожденныеСр.АД- 35-60 мм.рт.ст.;
— дети и взрослые Ср.АД- 45-70 мм.рт.ст.
При необходимости коррекция за счет седации, аналгезии, миорелаксации, вазопрессоров, гипотензивных препаратов.
· Оценка ЦНС:
— у новорожденных УЗИ головного мозга. Перед началом канюляции и через 24 часа, так как высокий риск внутрижелудочковых кровотечений;
· Уход за пациентом:
— госпитальные рекомендации;
— подушки с гелем;
— билатеральная ротация пациента;
— центрированное поддержание головы;
— каждые 2 часа смена положения тела, чтобы перераспределить нагрузку на точки давления.
Индикаторы эффективности процедуры:
· восстановление функции органов.
· На протяжении 6-24 часов:
— снизить постепенно производительность ЭКМО каждый час на 5-10% до 25% не менее 250 мл/мин.
— остановка на 5-10 мин. Оценка кардиореспираторной функции.
— сосудистая реконструкция.
· Параметры отлучения от ЭКМО:
· Эхокардиографические параметры:
— ФВ левого желудочка >35-40%;
— КДО ЛЖ диаметр 10 см;
— полное открытие аортального клапана;
— отсутствие дилатации левого желудочка.
· Параметры ИВЛ:
— PaO2/FIO2 ≥ 300;
— PEEP ≥ 5;
— Compliance (ml/cmH2O): ≥ 80;
— Murray Score > 3;
· Лабораторные параметры газов крови:
— PaO2 55-60 мм.рт.ст. 2 – 12 часов;
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Изофлуран (Isoflurane) |
| Илопрост (Iloprost) |
| Кетамин (Ketamine) |
| Криопреципитат |
| Левосимендан (Levosimendan) |
| Мидазолам (Midazolam) |
| Милринон (Milrinone) |
| Монооксид азота |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide) |
| Плазма свежезамороженная |
| Пропофол (Propofol) |
| Рокурония бромид (Rocuronium) |
| Севофлуран (Sevoflurane) |
| Силденафил (Sildenafil) |
| Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex)) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Эзомепразол (Esomeprazole) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритроцитарная масса |
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Пя Юрий Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, Председатель Правления АО «Национальный научный кардиохирургический центр», главный внештатный специалист МЗСР РК.
2) Калиев Рымбай Болатович – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий операционным отделением с лабораторией вспомогательного кровообращения.
3) Капышев Тимур Сайранович – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением реанимации, анестезиологии и интенсивной терапии.
4) Лесбеков Тимур Дастаевич – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением кардиохирургии №1.
5) Фаизов Линар Ринатович – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач-перфузиолог.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» главный эксперт – клинический фармаколог отделения экспертизы качества медицинских услуг.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты:
1) Robertas Stasys Samalavicius – Ph.D, руководитель департамента кардиоторакальной анестезии, Вильнюсская университетская больница Сантаришская клиника, Литовская Республика, г.Вильнюс.
2) Разумов Сергей Андреевич – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры анестезиологии, реанимации с курсом скорой неотложной помощи, врач высшей категории.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или наличие новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение1
1. Сокращения, используемые в протоколе: